Главная страница
Навигация по странице:

  • Клиника Одышка

  • Пароксизмальная ночная одышка

  • Одышка в покое.

  • Асцит, застойная гепатомегалия, и анасарка

  • Клинические проявления хронической левожелудочковой недостаточности

  • Клинические проявления хронической правожелудочковой недостаточности

  • Возможные осложнения сердечной недостаточности

  • Диагностика Осмотр

  • Лабораторные исследования

  • Электрокардиография (ЭКГ)

  • Рентгенография грудной клетки

  • Пути достижения поставленных целей : Режим физической активности. Табл. Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью

  • Показатели I–II ФК III ФК IV ФК

  • Абсолютно необходимо исключение курения

  • I стадия IIА стадия IIБ стадия

  • ХСН. Хроническая сердечная недостаточность


    Скачать 37.74 Kb.
    НазваниеХроническая сердечная недостаточность
    АнкорХСН.docx
    Дата20.03.2019
    Размер37.74 Kb.
    Формат файлаdocx
    Имя файлаХСН.docx
    ТипДокументы
    #25398

    Хроническая сердечная недостаточность  - заболевание, характеризующееся ухудшением способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.


    Классификация:

    I ст. – начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка.

    II А ст.- клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженны умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

    II Б ст. – тяжелая стадия заболевания(поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

    III ст. – конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.


    Ремоделирование сердца – это структурно-геометрические изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции.
    Эпидемиология

    Хронической сердечной недостаточностью страдают от 0,4% до 2% взрослого населения. Среди лиц в возрасте старше 75 лет её распространенность может достигать 10%. С возрастом риск развития сердечной недостаточности постепенно возрастает. Среди всех больных, обращающихся в медицинские учреждения России, 38,6% имеются признаки хронической сердечной недостаточности.

    Этиология

    1. инфаркт миокарда, который встречаются у 60–70 % стационарных больных и ассоциируются прежде всего с нарушением систолической функции левого желудочка сердца;

    2. дилатационная кардиомиопатия;

    3. ревматические пороки сердца;

    4. артериальная гипертензия;

    5. сахарный диабет 2 типа.


    Патогенез

    1. Активация симпатоадреналовой и снижение активности парасимпатической нервной системы.




    1. Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.




    1. Гиперпродукция антидиуретического гормона (вазопрессина).



    1. Дисфункция эндотелия.




    1. Гиперпродукция провоспалительных цитокинов (в первую очередь, фактора некроза опухоли-α).




    1. Активация апоптоза кардиомиоцитов.

     
    Клиника

    1. Одышка - ведущий симптом левожелудочковой недостаточности. При хронической сердечной недостаточности выделяют следующие клинические варианты одышки.

    • Одышка напряжения - в начальных стадиях она появляется лишь при значительном физическом усилии (подъем в гору, по лестнице, бег). По мере прогрессирования одышка возникает при менее значительной, а потом и при малейшей нагрузке (ходьба по ровному месту, разговор, утренний туалет) и ощущается в покое (одышка в покое).

    • Ортопноэ (orthopnoe) - вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке.

    • Пароксизмальная ночная одышка («сердечная астма») - приступы сильной одышки и кашля, которые обычно возникают по ночам, после нескольких часов сна, и вызывают пробуждение и сильный испуг. 

    • Одышка в покое. 

    • Дыхание Чейн-Стокса (периодическое дыхание – чередование апноэ с периодами постепенного увеличения амплитуды и частоты дыхательных движений) - обусловлено увеличением времени кровотока от лёгких к головному мозгу, особенно если имеются артериальная гипертензия или ИБС в сочетании с атеросклерозом церебральных артерий.

    1. Слабость и утомляемость - обусловлены неадекватной перфузией скелетных мышц вследствие низкого сердечного выброса и сопутствующего повышения периферического сопротивления. Переносимость физических нагрузок снижается в результате неспособности сердца обеспечивать необходимый для работы мышц прирост кровотока, вследствие чего нарушается мышечный метаболизм.

    2. Диспепсия - снижение аппетита, тошнота, боль и распирание живота, анорексия, вздутие живота, тошнота, и запоры могут быть вызваны застоем в печени и портальной гипертензией, а также неадекватной перфузией органов ЖКТ. При терминальной сердечной недостаточности, неадекватное кровенаполнение кишечника может вызвать боли в животе, растяжение, и кровавый стул.

    3. Никтурия - ночью, в положении лежа во время сна, когда давление в венозном русле повышается, жидкость вновь поступает в сосуды.; при этом снижается вазоконстрикция сосудов почек и образование мочи повышается. Зачастую это может быть мучительно для больных, лишая их столь необходимого отдыха.

    4. Олигурия - более позднее проявление хронической сердечной недостаточности, и проявляется у пациентов со значительно сниженным сердечным выбросом при выраженной дисфункции левого желудочка.

    5. Мозговая симптоматика - депрессивные расстройства, спутанность сознания, нарушения памяти, беспокойство, ухудшение настроения, головные боли, бессонница, ночные кошмары, и реже, психозы с дезориентацией, бред, или галлюцинации.

    6. Асцит, застойная гепатомегалия, и анасарка в результате повышения давления в правом желудочке, и соответственно в системе портальной вены, приводит к повышению диаметра живота и боли в животе в верхнем правом квадранте.


    Клинические проявления хронической левожелудочковой недостаточности

    При хронической левожелудочковой недостаточности преобладающей является симптоматика застоя крови в малом круге кровообращения и ярко выражены признаки поражения миокарда левого желудочка (гипертрофия, дилатация и др., в зависимости от заболевания, обусловившего развитие сердечной недостаточности).

    Основные клинические симптомы хронической левожелудочковой недостаточности.

        1. Одышка (чаще инспираторная, наиболее выраженная в горизонтальном положении, несколько уменьшающаяся в полусидячем или сидячем положении).

        2. Сухой кашель, возникающий преимущественно в горизонтальном положении, а также после физической и эмоциональной нагрузки.

        3. Приступы удушья (чаще ночью), т. е. сердечная астма с выраженным ощущением нехватки воздуха, эмоциональным беспокойством, чувством страха смерти, которая может завершиться развитием отека легких. Сердечная астма и отек легких являются по сути острой сердечной недостаточностью, развившейся на фоне хронической сердечной недостаточности.

        4. Положение ортопноэ.

        5. Крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обоих легких, не исчезающие после энергичного откашливания и не обусловленные воспалительной инфильтрацией в легких.

        6. Дилатация левого желудочка.

        7. Акцент II тона на легочной артерии.

        8. Появление патологического III тона и протодиастолический ритм галопа (левожелудочковый, лучше прослушивающийся в области верхушки сердца).

        9. Альтернирующий пульс.

        10. Отсутствие периферических отеков, застойной гепатомегалии, асцита.

     

    Клинические проявления хронической правожелудочковой недостаточности

    При хронической правожелудочковой недостаточности в клинической картине доминирует симптоматика застоя крови в большом круге кровообращения:

        1. Выраженный акроцианоз (синюшные губы, ушные раковины, кончик носа, холодные цианотичные кисти, стопы), набухшие вены шеи, гидроторакс, застойная гепатомегалия, положительная проба Плеша (гепато-югулярный, абдомино-югулярный рефлюксы).

        2. Периферические отеки (прежде всего, в области голеней, стоп, с дальнейшим распространением кверху), асцит, возможно развитие цирроза печени.

        3. Дилатация правого желудочка (не всегда определяется перкуторно в связи с часто сопутствующей эмфиземой и поворотом сердца правым желудочком вперед).

        4. Эпигастральная пульсация, синхронная с деятельностью сердца (обусловлена сокращением правого желудочка).

        5. Систолический шум трикуспидальной регургитации (относительная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие выраженной дилатации правого желудочка); шум дующего характера, лучше выслушивается в области IV межреберья справа от грудины или в нижней ее трети; шум усиливается при задержке дыхания на вдохе (симптом Ривера-Карвалло).

        6. Правожелудочковый протодиастолический ритм галопа (лучше выслушивается над мечевидным отростком и в V межреберье у левого края грудины.

     
     

     

    Возможные осложнения сердечной недостаточности

    1. Отек легких.

    2. Кардиогенный шок.

    3. Аритмии. Наиболее часто - фибрилляция предсердий.

    4. Почечная недостаточность.

    5. Электролитные нарушения.

    6. Белковая энтеропатия.

    7. Интоксикация дигиталисом (осложнение лечения).

    8. Кардиальный цирроз печени.

    9. Белково-энергетическая недостаточность, кахексия.

    10. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

     

     

    Диагностика

    1. Осмотр

    • Уменьшение пульсового давления (из-за низкого сердечного выброса),

    • Повышение диастолического артериального давления (из-за периферической вазоконстрикции).

    • Цианоз губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия.

    • Больным трудно лежать, и почти все время они проводят сидя.

    • Венозное давление в большом круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные вены.

    • На ранних стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен может отсутствовать в покое, но появляться при нагрузке или сразу после неё и при надавливании на живот.

    • Отеки возникают в равной мере на обеих ногах, обычно усиливаясь к вечеру. Локализуются преимущественно на лодыжках и голенях. У лежачих больных перемещаются в крестцовую область. При тяжёлой сердечной недостаточности возможны отёки бёдер, мошонки, поясничной области, нижней части передней брюшной стенки. Отеки голеней могут осложняться трофическими нарушениями. Отёки рук и лица встречаются редко и только на поздних стадиях хронической сердечной недостаточности.

    • Для поздних стадий сердечной недостаточности характерно увеличение живота за счет асцита, возможна желтушность, бледность или синюшность кожных покровов

    • У пациентов с недавно развившейся сердечной недостаточностью обычно нормальный вес тела, но при хронической сердечной недостаточности часто наблюдается гипотрофия, и иногда даже кахексия.

     

    1. Пальпация

    • Пульс при хронической сердечной недостаточности у большинства больных учащён, малой величины (наполнения) и напряжения. При тяжёлом течении может быть нитевидным.

    • Печень увеличена, болезненна при пальпации, поверхность её гладкая, край закруглен. 

    1. Перкуссия

    • При перкуссии легких нередко обнаруживается укорочение (притупление) перкуторного звука сзади в нижних отделах легких, что может быть обусловлено застойными явлениями и некоторым уплотнением лёгочной ткани.

    • С помощью перкуссии можно определить наличие жидкости в плевральной полости, если ее объем превышает 300-400 мл, а повышение уровня притупления на одно ребро соответствует увеличению объема жидкости на 500 мл.

    • При перкуссии сердца обнаруживается смещение левой границы относительной тупости сердца.

    • Увеличение живота в размерах, выраженное укорочение (притупление) перкуторного звука в отлогих местах живота, положительный симптом флуктуации (пальцами правой руки наносят короткие толчки по левой половине живота, при наличии свободной жидкости в брюшной полости пальцы левой руки, расположенные на правой половине живота, воспринимают толчки). 

    1. Аускультация

    • Аускультация легких - крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне жесткого или ослабленного везикулярного дыхания.

    • Аускультация сердца - тахикардия и аритмия. При тяжелом поражении миокарда можно выявить маятникообразный ритм сердца. При маятникообразном ритме диастола укорачивается настолько, что становится равной систоле, и аускультативная картина напоминает равномерное качание маятника. 

     

    1. Лабораторные исследования

    Клинический анализ крови  - может выявить тяжелую анемию, повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также может быть следствием некоторых пороков сердца. Лейкоцитоз может сигнализировать о подлежащей инфекции.

    Общий анализ мочи - возможно появление протеинурии, цилиндрурии как маркеров нарушения функционального состояния почек при хронической сердечной недостаточности (застойная почка).
     

    1. Электрокардиография (ЭКГ) - признаки гипертрофии левого желудочка и отклонение электрической оси сердца влево, которые встречаются у 50–70 % обследованных. 

    2. Рентгенография грудной клетки - кардиомегалия и венозный легочный застой.


    Лечение

    Цели лечения:

    1. Предотвращение развития симптомной хронической сердечной недостаточности (для первой стадии хронической сердечной недостаточности).

    2. Устранение клинической симптоматики сердечной недостаточности (одышки, повышенной утомляемости,тахикардии, отечного синдрома и т.д.) – для стадий IIА-III.

    3. Замедление прогрессированя болезни путем защиты органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг, сосуды, скелетная мускулатура) – для стадий I-III.

    4. Улучшение качества жизни (для стадий IIА-III), снижение частоты госпитализаций (для стадий I-III).

    5. Улучшение прогноза заболевания - продление жизни (для стадий I-III).

    Пути достижения поставленных целей:

    1. Режим физической активности.


    Табл. Распорядок дня пациента с сердечной недостаточностью

    Показатели

    I–II ФК

    III ФК

    IV ФК

    Дневная полноценная активность (часы)

    10–12

    6–8

    1–2

    Дневная сниженная активность (часы)

    3–4

    6–8

    Более 8

    Дневной сон

    ---

    1–2

    Более 2

    Ночной сон

    7–8

    8

    Более 8

    Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки

    45 минут

    30 минут

    10–15 минут

     

    1. Абсолютно необходимо исключение курения

    2. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности.

    3. Массаж показан только при хронической недостаточности кровообращения I и IIА ст. Общий массаж показан при I ст., при IIА ст. выполняется массаж нижних конечностей. При II Б и III ст. массаж противопоказан.

    4. Диетотерапия

    • Целесообразно дробное питание 5–6 раз в сутки.

    • Рекомендуется ограничение приема поваренной соли.

    • При любой стадии хронической сердечной недостаточности не следует уменьшать количество вводимой жидкости меньше 0,8 л. Обычно оно составляет 1,2–1,5 л в сутки, включая все жидкие блюда (супы, чай, соки и т.п.).

    • Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка.

     

     


    Медикаментозная терапия




    I стадия

    IIА стадия

    IIБ стадия

    III стадия

    иАПФ(эналаприл, каптоприл, фозиноприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, квинаприл,квадроприл)

    +

    +

    +

    +

    Антагонисты рецепторов ангиотензина ( кандесартан Атаканд ) наравне с иАПФ, лозартан Козаар Лориста ) ивалсартан Диован ) при непереносимости иАПФ)

    ±

    ±

    ±

    ±

    Бета-адреноблокаторы ( бисопролол Конкор Коронал ), карведилол Кориол Дилатренд ), метопролол сукцинат (Беталок ЗОК Логимакс ))

    ±( только после ОиМ)

    +

    +

    +

    Антагонисты альдостерона ( спиронолактон Верошпирон Верошпилактон ))

    -

    ±

    +

    +

    Диуретики(при клинических признаках застоя)







    +

    +

    Гликозиды(при мерцательной аритмии; при синусовом ритме при ФВ<30%)

    ±

    ±

    +

    +

    Статины(при ишемической этиологии сердечной недостаточности)

    ±

    ±

    ±

    ±

    Антикоагулянты (при мерцательной аритмии под контролем МНО )

    ±

    ±

    ±

    ±


    Прогноз

    Смертность в стационаре у больных с сердечной недостаточностью составляет 5-20%.

    Смертность при сердечной недостаточности, ассоциированной с инфарктом миокарда составляет 20-40% в течение года. У пациентов с гипотензией (например, при кардиогенном шоке) смертность достигает 80%.
    написать администратору сайта