Главная страница
Навигация по странице:

  • Острый аппендицит

  • Лекция Синдром «Острого живота». Острый панкреатит. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. План

  • Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки

  • «Перитониальный синдром». Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса. Вопросы

  • Принципы лечения

  • Особенности послеоперационного ведения

  • Синдром острого живота, перитониальный синдром. Лекция Синдром Острого живота


    Скачать 111.5 Kb.
    НазваниеЛекция Синдром Острого живота
    АнкорСиндром острого живота, перитониальный синдром.doc
    Дата27.04.2017
    Размер111.5 Kb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаСиндром острого живота, перитониальный синдром.doc
    ТипЛекция
    #72

    Лекция

    Синдром «Острого живота».

    Принципы диагностики и лечения.

    Организация сестринского процесса.
    План:

    1. Понятие об «остром животе», причины возникновения, основные синдромы

    2. Клинические и инструментальные методы исследования

    3. Доврачебная помощь и принципы лечения

    4. Острый аппендицит. Классификация, признаки, осложнения. Принципы предоперационной подготовки и особенности послеоперационного ухода за больными

    5. Особенности течения острого аппендицита у детей, беременных и лиц пожилого возраста


    «Острый живот» - симптомокомплекс, вызванный раздражением или воспалением брюшины, требующий срочной госпитализации больного.

    «Острый живот» – собирательный термин, объединяющий ряд хирургических заболеваний, имеющих общие клинические признаки: боль, напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, интоксикацию. Этим термином пользуются в качестве предварительного диагноза.

    «Острый живот» приводит к развитию перитонита при несвоевременном

    лечении. Причины: 1) травмы живота 2) воспалительные заболевания 3) перфорация полового органа 4) нарушение прохождения содержимого по ЖКТ (ОКН) 5) ущемленная грыжа 6) кровотечение в брюшную полость 7) острое нарушение мезентерального кровообращения 8) острые гинекологические заболевания (внематочная беременность, перекрут ножки кисты или опухоли яичника др.)

    В некоторых случаях «Острый живот» приходится дифференцировать с повреждениями и заболеваниями органов, расположенных вне живота (инфаркт миокарда, неврологические заболевания и др.)

    Все симптомы «Острого живота» можно объединить в 4 синдрома:

    1. Болевой

    2. Диспептический: тошнота, рвота, нарушения стула

    3. Воспалительный: Т, озноб, воспалительные изменения в анализе крови

    4. Перитонеальный: связан с вовлечением в процесс брюшин; проверяется выявлением симптомов раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского и др.)

    Методы исследования:

    1. Сбор анамнеза

    2. Оценка общего состояния (сознание РS, t°, АД)

    3. Наружный осмотр (внешний вид, положения б-го, цвет кожи и слизистых, состояние языка)

    4. осмотр живота (участие в дыхании, форма, наличие выпячивания)

    5. пальпация: поверхностная и глубокая. Проверка перитонеальных симптомов

    6. перкуссия

    7. аускультация

    8. анализ крови, мочи, кала

    9. Рентгенологические методы: обзорная рентгенография органов брюшной полости, пассаж бария по кишечнику

    10. Эндоскопические методы

    11. УЗИ

    12. Лапароцентез – пункция брюшной полости

    13. Лапароскопия – осмотр брюшной полости

    14. Диагностическая лапаротомия

    Доврачебная помощь


    1. Уложить больного в удобное положение

    2. Успокоить

    3. Холод на живот

    4. Срочная госпитализация в стационар на носилках


    При наличии шока в машине скорой помощи проводятся противошоковые мероприятия.
    Нельзя! Пить, есть, ставить клизмы, применять грелки, вводить обезболивающие, спазмолитики, антибиотики.

    Все это затрудняет диагностику и может привести к осложнениям.

    Лечение оперативное (экстренная или срочная операция)

    Острый аппендицит


    Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка, относится к числу наиболее распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Из каждых 200-250 человек населения ежегодно 1 -заболевает острым аппендицитом. Женщины болеют в 2 раза чаще мужчин. Наиболее высокая заболеваемость о. аппендицитом отмечается у лиц цветущего возраста (до 35 лет) и подростков. Люди пожилого и старческого возраста болеют реже, чем лица среднего возраста, но чаще чем дети. В раннем детском возрасте аппендицит встречается редко. Несмотря на то, что послеоперационная летальность при о. аппендиците низкая (0,16-0,20%) количество ежегодно умирающих от этого заболевания большее, чем при прободной язве желудка. Учитывая частоту заболеваемости, диагностика аппендицита на догоспитальном этапе, особенно в поликлинике, амбулатории, на дому, приобретает исключительно важную роль. Несвоевременная госпитализация больных, неправильно оказанная 1 медпомощь, приводит к развитию грозных осложнений, таких, как перитонит и др.

    Анатомия: червеобразный отросток отходит от слепой кишки, которая является начальным отделом толстого кишечника. В месте впадения тонкой кишки в толстую расположен илеоцекальный клапан (баугинева заслонка), препятствующий обратному забросу содержимого толстого кишечника в тонкий. Червеобразный отросток отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки, имеет форму цилиндра длиной 6-12 см, Д=6-8 мм, занимая различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто отросток направляется от слепой кишки к низу и медиально, иногда он может опускаться в малый таз и достигать мочевого пузыря, прямой кишки, яичников; отросток может располагаться на передней поверхности слепой кишки и восходящей, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко отросток располагается ретроцекально и даже ретроперитонеально, прилегая к правому мочеточнику или почке. Очень редко, при обратном расположении внутренних органов слепая кишка и червеобразный отросток располагаются в левой подвздошной ямке. Все эти варианты расположения отростков могут видоизменять клиническую картину заболевания, вызывать затруднения в постановке диагноза. Недаром один из опытных отечественных хирургов-клиницистов И.И.Греков говорил, что аппендицит является хамелеоноподобным заболеванием, его не находят там, где предполагают, и, наоборот, находят в том месте, где о нем совсем не думают.

    Этиология: воспаление червеобразного отростка возникает в результате попадания инфекции в отросток энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путями, чему способствует дисфункция нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка.

    Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать 3 группы риска:

    1. сенсибилизация (пищевая аллергия, глистная инвазия)

    2. рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря)

    3. непосредственное раздражение (инородные тела отростка, каловые камни, перегибы)

    Дисфункция → спазм мышц и сосудов → нарушение кровообращения → отек → внедрение микробов → воспаление

    Воспаление захватывает слои стенки отростка и переходит на окружающие ткани – брюшину – перитонит. При благоприятном течении из эксудата выпадает фибрин – склеивает петли кишечника и сальник – ограничение процесса – аппенд. и инфильтрат. Инфильтрат может рассосаться или нагноиться – прорыв гнойника в брюшную полость (перитонит), в кишку в забрюшинное пространство.

    Классификация: различают простой, деструктивный и осложненный аппендицит. Простой или катаральный – наиболее легкая форма. Деструктивный: флегмонозный, гангренозный, перфоративный. Осложненный аппендицит: аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, прочие осложнения (пилефлебит, сепсис и др.)

    Клиника: чаще всего заболевание начинается внезапно среди полного здоровья с появлением болей постоянного характера, постепенно нарастающих.

    Боль локализуется вначале в эпигастрии, около пупка (висцеральная боль) через несколько часов перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка.

    Диспептический симптом проявляется тошнотой, которая появляется после начала болей, может сопровождаться рвотой однократной. Рвота носит рефлекторный характер. Характерна задержка стула вследствие пареза кишечника (но может быть и понос при тазовом расположении отростка). Температура – субфебральная, тахикардия, частота пульса соответствует температуре тела, язык обложен, вначале влажный (с развитием перитонита – сухой).

    При осмотре живота: правая половина отстает от левой при дыхании. При

    поверхностной пальпации – напряжение мышц в правой подвздошной области (дефанс). При глубокой пальпации – боль в правой подвздошной области.

    Определяют следующие симптомы:

    1. Щеткина-Блюмберга

    2. Симптом Воскресенского («рубашки»)

    3. Симптом Ровзинга

    4. Симптом Ситковского

    5. Бартомье-Михельсона и др.

    В анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез,

    ускоренное СОЭ. Анализ мочи: норма (при ретроцекальном расположении могут быть эритроциты и лейкоциты).

    Каждой форме аппендицита соответствует определенная клиническая картина.

    Особенности течения о. аппендицита у детей: быстрое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника. В клинике преобладают такие симптомы, как высокая температура (39-40°), понос, многократная рвота. Пульс нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы интоксикации. Напряжение мышц брюшной стенки, может быть небольшим. О. аппендицит характеризуется бурным течением, напоминает по клинике гастроэнтерит, дизентерию.

    У пожилых людей наблюдается стертость клинической картины в связи с пониженной реактивностью организма, температура чаще в норме или субферальная, симптом раздражения брюшины часто отсутствует. Болевой синдром незначительный. Чаще развиваются деструктивные формы.

    У беременных о. аппендицит протекает атипично в связи с изменением положения слепой кишки. Во 2 половине беременности боль локализуется в области правого подреберья. Напряжение мышц передней брюшной стенки и признаки раздражения брюшины мало выражены.

    Аппендикулярный инфильтрат: как следствие несвоевременного лечения деструктивного аппендицита (чаще всего флегмонозного) представляет собой опухолевидное образование (ограниченный перитонит), куда входят: червеобразный отросток со слепой кишкой, петли тонкого кишечника.

    Весь этот конгломерат сращен с большим сальником. Общее состояние удовлетворительное, температура до 38°. Боль незначительная, при пальпации – плотное образование, болезненное. В крови: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, сдвиг формулы влево.

    Лечение консервативное: 2-х сторонняя паранефральная блокада, антибиотики, холод, затем тепло, диета (без клетчатки), ромашковые клизмы, УВЧ. Через 2 мес. – хирургическое вмешательство.

    Аппендикулярный абсцесс – нагноение инфильтата. Состояние больного ухудшается, высокая температура, учащение пульса, сухой язык, появление симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.

    Лечение хирургическое: вскрытие гнойника и дренирование.

    Пилефлебит – гнойный тромбофлебит воротной вены – редкое, но очень опасное осложнение, которое почти всегда заканчивается гнойным гепатитом или сепсисом. Летальность высокая. Состояние крайне тяжелое, выражена интоксикация, температура тела высокая (гектическая), желтуха, увеличение печени. Больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.

    Разлитой гнойный перитонит – грозное осложнение о. аппендицита (см. лекцию).

    1 медпомощь при о. аппендиците: холод на живот и срочная госпитализация. Нельзя: грелку, клизмы, обезболивающие, а/б, спазмолитики. Операция экстренная – аппендэктомия. Подготовка к операции, как к экстренной (см. лекцию).

    Послеоперационные осложнения: со стороны раны: нагноение, инфильтрат, гематома, расхождение краев раны, лигатурный свищ, кровотечение из раны брюшной стенки. Со стороны ЖКТ: острая кишечная непроходимость, кишечные свищи, острые воспалительные процессы в брюшной полости: абсцессы, перитонит. Со стороны сердечно-сосудистой системы: сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение в брюшную полость. Со стороны дыхательной системы: бронхит, пневмония. Со стороны выделительной системы: задержка мочи, о. цистит, о. пиелонефрит.

    Уход за больными после операции: после аппендэктомии больному через 3 часа разрешают поворачиваться на бок, сгибать ноги в коленях. Вставать можно на 2 сутки. При наличии дренажей – вставать после их удаления (на 3-4 день). В первые 2 суток вводят анальгин, промедол. При деструктивных формах вводят а/б 4-5 дней. Кормить начинают через 10-12 часов – 1а стол, на 3-4 день – 1 стол, 5 день – 1 стол. Швы снимают на 7-8 день. В течении первых 2-х суток часто бывает задержка газов вследствие пареза кишечника, которая чаще всего проходит самостоятельно. В случае появления болей – газоотводная трубка, в/в 10% р-р хлорида натрия, 2-х сторонняя паранефральная блокада, гипертоническая или сифонная клизма не ранее 4-5 дня.

    Лекция

    Синдром «Острого живота». Острый панкреатит. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки.
    План:

    1. Острый панкреатит. Причины возникновения. Классификация

    2. Основные клинические симптомы. Осложнения

    3. Методы исследования. Принципы консервативного и оперативного лечения. Особенности послеоперационного ведения больных

    4. Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки. Причины, признаки, диагностика

    5. Принципы лечения и особенности послеоперационного ухода за больными


    Острый панкреатит – острое заболевание поджелудочной железы, в

    основе которого лежат дегенеративно-воспалительные процессы, вызванные повреждением (аутолизом) тканей железы собственными ферментами. Или: асептическое воспалительно-некротическое поражение, которое развивается в результате ее самопереваривания.

    Занимает 3 место среди острых заболеваний органов брюшной полости после аппендицита и холецистита. Заболевание тяжелое. Чаще развивается у женщин 30-70 лет. Поджелудочная железа выполняет две основные функции: экзокринную (выделение панкреатического сока в 12-перстной кишку и эндокринную (выделение в кровь гормонов, в том числе и инсулина)). Для возникновения панкреатита большое значение имеет нарушение эндокринной ф-ции. Заболевание не ограничивается изменениями в поджелудочной железе, страдают и другие органы: сердце, легкие, печень, почки, нервная система, что в свою очередь отягощает течение панкреатита.

    Причины: заболевание полиэтиологичное. Основные причины: заболевания желчевыводящих путей, употребление алкоголя, заболевания желудка и 12-перстной кишки, элементарные факторы (переедание, употребление жирной, углеводистой пищи), отравления, травмы железы.

    Из множества теорий возникновения острого панкреатита наиболее практическое значение получила теория внутрипротоковой гипертензии. Патогенез развитие: затруднение оттока желчи и панкреатического сока в 12-перстную кишку → внутрипротоковая гипертензия → рефлюкс желчи или кишечного содержимого → разрушение ацинозных клеток железы с выделением внутриклеточных ферментов → актививирование протеолитических ферментов → самопереваривание железы → эндотоксикоз → полиорганная недостаточность.

    Классификация:

    1. Отечная и деструктивные формы (геморрагический панкреонекроз, жировой панкреонекроз)

    2. По распространенности: локальный, субтотальный, тотальный

    3. По периодам заболевания:

    • гемодинамических нарушений (1-3 сутки)

    • полиорганной недостаточности (5-7 сутки)

    • постнекротических осложнений (3-4 неделя)

    Клиника: обычно острый панкреатит развивается после обильного приема жирной пищи и употребления алкоголя.

    Начинается внезапно с сильных болей в эпигастрии, носящих постоянный характер, они могут быть опоясывающими, иррадируют в поясницу, подреберье, левый плечевой пояс. Может быть болевой шок. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения, с примесью желчи. Больные жалуются на слабость, сухость во рту, потливость. Возможно развитие желтухи. Температура вначале заболевания нормальная или субфебрильная, при прогрессировании панкреатита может повышаться до 39-40°. Выражены симптомы интоксикации: тахикардия (100-120 уд. в мин), тоны сердца приглушены, гипотония. Объективно: кожа бледная с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз всего туловища, особенно живота. Живот вначале мягкий, по мере развития деструкции – вздутие, вначале в эпигастрии, затем всего (из-за пареза кишечника). При пальпации – резкая боль в эпигастральной области, около пупка и в левом подреберье. Отсутствует пульсация брюшной аорты (симптом Воскресенского), положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность в левом реберно-позвоночном углу). При тяжелом панкреонекрозе выражено напряжение мышц, отмечается задержка стула, газов. Развивается перитонит.

    Доврачебная м/с помощь – как при «остром животе»

    Диагностика:

    1. анализ крови и мочи на амилазу (диастазу). При панкреатите происходит

    повышение ферментов в крови и в моче (до 64 ед., по системе Си – до 120 г/л)

    1. анализ крови и мочи на сахар (повышение или уменьшение)

    2. общий анализ крови (воспалительные изменения)

    3. обзорная R-графия органов брюшной и грудной полости (вздутие поперечно-ободочной кишки, ограничение подвижности левого купола диафрагмы)

    4. УЗИ

    5. КТ

    6. лапароскопия

    7. ФГДС

    Осложнения: ранние и поздние

    Ранние: шок, ферментативный перитонит, ж-к кровотечение, желтуха,

    острая печеночная недостаточность, интоксикационные психозы.

    Поздние (возникают с 10-12 дня): абсцессы брюшной полости, гнойные поражения поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, свищи, поджелудочной железы и ЖКТ, сепсис, кисты железы.

    Лечение: комплексное, консервативное.

    Принципы лечения:

    1. Создание физиологического покоя железе – голод от 3 до 7 суток

    2. Промывание желудка охлажденной водой с добавлением бикарбоната натрия с последующей аспирацией

    3. Б-ба с болью: новокаиновые блокады (паранефральная, параумбиликальная), анальгетики, спазмолитики

    4. Антиферментная терапия – применение ингибиторов протеаз: трасилол, контрикал, гордокс, овомин и др. – ударными дозами каждые 3-4 часа

    5. Угнетение поджелудочной секреции: атропин, метацин, циметидин, сандостатин, омез

    6. Желчегонные

    7. Антигистаминные

    8. Антибиотики

    9. Цитостатики( 5-фтоурацил, фторафур)

    10. Инфузионная терапия: переливание полиглюкина с новокаином (полиглюкин-новокаиновая смесь – на 400 мл полиглюкина 20-30 мл 1% р-ра новокаина), белковых препаратов (альбулина, плазмы). С целью снятия интоксикации – гемодез, 5% р-р глюкозы, р-р Рингера-Люкка и др. Мощными средствами дезинтоксикации являются методы форсированного диуреза, гемолимфорсорбция, перитонеальный лапароскопический диализ

    11. Сердечные средства

    12. Витамин группы С, В

    При неэффективности консервативного лечения в течение 48-72 ч,

    выраженных деструктивных изменениях в железе, явлениях перитонита, нарастающей желтухи - показано оперативное лечение (срочная или экстренная операция).

    Операция заключается в лапаротомии, вскрытии сальниковой сумки, промывании брюшной полости антисептиками и дренировании сальниковой сумки. При панкреонекрозе – некрэктомия или резекция железы с дренированием тампонами и трубками. В забрюшинном пространстве оставляют микроирригаторы (4-6) для введения лекарственных препаратов. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита серьезный. Послеоперационная летальность достигает 20-36%.

    Больные с легкими формами после лечения выписываются на амбулаторное лечение сроком до 10 дней, в течение которых должны строго соблюдать диету. При тяжелых формах, особенно после операции, б-ной может находиться на б/листке до 4-х месяцев. Если за этот срок не наступает выздоровление, его направляют на МРЭК, где устанавливают степень утраты трудоспособности или устанавливают группу инвалидности. Все б-ные, перенесшие панкреатит, должны постоянно соблюдать диету.

    Особенности ухода: строгий постельный режим. Б-ные с тяжелыми формами находятся в отделении интенсивной терапии. Голод в течение 4-5 дней, питание парентеральное. Постоянная аспирация желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой, холод на эпигастральную область. С 4-5 дня дают глотками кипяченую воду, а затем жидкую пищу дробными порциями. При улучшении состояния постепенно расширяют диету (до стола № 5). При наличии микроирригаторов и дренажей вводят лекарственные препараты через них, и осуществляют уход за ними. После операции осуществляют уход за раной, профилактику послеоперационных осложнений.

    Перфоративная язва желудка и 12-перстной кишки
    Перфоративная или прободная язва относится к одному из самых опасных осложнений язвы, сопровождается прорывом язвы желудка или 12-перстной кишки в свободную брюшную полость или в забрюшинное пространство.

    Прободение язвы чаще встречается у мужчин, чем у женщин (10:1), в возрасте 20-40 лет. В 90-96% случаев язвы находятся на передней стенке желудка или 12-перстной кишки. Из всех язв желудка прободение наступает в 30-40% случаев, а из язв 12-перстной кишки – в 60-70%. Самая частая причина прободения – хроническая каллезная язва. В 10-15% случаев заболевания встречаются «немые» язвы, первым клиническим симптомом которых является прободения. Способствует прободению: резкое физическое напряжения, поднятие тяжести, прием грубой пищи и алкоголя, нервно-психическая травма. Прободение возникает чаще весной и осенью.

    При прободной язве в ее центре образуется круглое отверстие 0,5 см в диаметре, через которое желудочное содержимое попадает в брюшную полость.

    Классификация:

    1. по локализации: язвы желудка и язвы 12-перстной кишки

    2. по течению: прободение в свободную брюшную полость; прикрытое прободение; атипичное прободение (содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку)

    Клиническая картина:

    Различают три периода:

    1-период шока (до 6 ч)

    2-период мнимого благополучия (до 12 ч)

    3-период перитонита (> 12 ч)

    1 период: внезапная нестерпимая боль («кинжальная») в эпигастрии, приводящая к шоку. Лицо бледное, часто выражен испуг, покрыто холодным потом. Положение б-го вынужденное, с приведенными к животу ногами. Язык сухой. Дыхание учащено, поверхностное. Пульс вначале замедлен, затем учащается. А/Д снижено. T-N. Живот резко втянут, напряжен, «доскообразен», не участвует в дыхании. При пальпации – резкая боль, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. У подавляющего большинства б-ных отмечаются явления пневмоперитонеума (наличие свободного газа в брюшной полости, который определяется перкуторно и рентгенологически).

    2 период: вследствие пареза нервных окончаний постепенно уменьшается боль, б-ному становится легче, и он отказывается от операции.

    3 период: состояние б-го ухудшается. Черты лица заострены. Кожа, слизистые, язык – сухие. Дыхание поверхностное, частое. Повышается t до 38-40° и выше. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки, нарастает метеоризм. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.

    В клинической картине прикрытой перфорации отсутствует период перитонита, если прикрытие достаточно прочное.

    Для атипичной перфорации характерно отсутствие симптомов прободения.

    Доврачебная м/с помощь: как при «Остром животе». В машине скорой помощи – противошоковые мероприятия.

    Диагностика: кроме клинической картины проводят рентгенологическое обследование органов брюшной полости с целью выявления пневмоперитонеума, УЗИ, ФГДС, лапароскопию.

    Лечение оперативное. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3-4 часа после прободения) и лапаротомическим методом. Вид и объем оперативного вмешательства определяется строго индивидуально. Паллиативные операции – это ушивание прободного отверстия, иссечение язвы. Радикальные – это резекция желудка, ваготомин.

    От своевременно проведенной операции во многом зависит исход заболевания. Если операция проведена в первые 6 ч с момента заболевания, то летальность составляет от 0 до 4%, а если после 12-24 ч – то 20-30%. Подготовка к операции занимает не > 1,5 ч, проводится противошоковая и дезинтоксикационная терапия. Послеоперационный уход, как у б-ных с перитонитом.

    В послеоперационном периоде у пациента возникают следующие проблемы:

    • необходимость освоиться с тазогастральным зондом, который остается после операции

    • питание (полужидкая диета может быть разрешена через 4-5 дней)

    • метеоризм из-за уменьшения размеров желудка (пищу следует принимать малыми порциями и часто)

    • возможна гипогликемия (о чем говорит тошнота, рвота, потливость, слабость) из-за повышенной выработки инсулина в результате быстрого прохождения пищи по укороченному ЖКТ

    • понос

    • из долгосрочных проблем – соблюдение диеты.


    «Перитониальный синдром». Принципы диагностики и лечения. Организация сестринского процесса.
    Вопросы:

    1. Причины возникновения перитонита, классификация, фазы развития

    2. Клиническая картина

    3. Принципы лечения. Осложнения и их профилактика

    4. Принципы предоперационной подготовки и особенности послеоперационного ведения б-го с перитонитом


    Острый перитонит – это воспаление брюшины. Является самым

    тяжелым осложнением заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Летальность при гнойном перитоните составляет 30%.

    Причинами перитонита являются острые хирургические заболевания

    живота, травмы органов брюшной полости, операции на органах брюшной полости по поводу хронических заболеваний (резекция ж-ка при язве, раке и др.), воспалительные процессы, не связанные с органами брюшной полости (паранефриты,натечные абсцессы и др), расстройства кровообращения в сосудах брызжейки кишечника.

    Классификация:

    1. По этиолигии: асептический и инфекционный. Асептический перитонит возникает при воздействии на брюшину крови, желчи, желудочного сока, панкреатического сока, мочи. Уже в течение нескольких часов он становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника

    2. По возбудителю: стафилоккоковый, стрептококковый и др.

    3. По причине – травматический, послеоперационный и др.

    4. По распространенности (по площади) – местный (ограниченный и неограниченный); распространенный (диффузный – менее 2-х этажей, разлитой - > 2 этажей, общий)

    5. По характеру эксудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический

    Фазы развития (стадии) по Симоняну:

    1. Реактивная (первые 24 ч)

    2. Токсическая (24-72 ч)

    3. Терминальная (>72 ч)

    Клиника: в реактивной фазе максимально выражены местные проявления:

    резкий болевой синдром, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, рвота, двигательное возбуждение. Температура до 38°, пульс до 120 уд. в мин, состояние средней тяжести. В крови – лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

    В токсической фазе состояние тяжелое. Главным клиническим признаком является нарастающая интоксикация. Местные симптомы перитонита стихают, а превалирует общая реакция: бледность кожи и слизистых, заостренные черты лица, эйфория, гектическая температура, пульс > 120 уд. в мин, язык сухой, коричневый, симптом «ножниц», АД снижено, поздняя рвота. В крови – значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Из местных симптомов характерны снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновение перистальтики, нарастающий метеоризм.

    Терминальная фаза характеризуется глубокой интоксикацией. Симптомы: лицо Гиппократа, аденомия вялость, заторможенность, икота, срыгивание, расстройство дыхания, сердечной деятельности, обильная рвота с каловым замахом, язык сухой, коричневый, бактеремия, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы. Из местных проявлений: полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разлитая болезненность по всему животу, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

    При перитоните отмечается обезвоженность организма, нарушения электролитного баланса, нарушение функции других органов (почек, печени)

    Исход заболевания зависит:

    • от своевременно поставленного диагноза хирургического заболевания живота, которое стало причиной перитонита

    • от времени между началом заб-ния и поступлением б-го в стационар

    • от возможных ошибок при оказании доврачебной помощи

    Доврачебная помощь, как при «Остром животе». В машине «скорой помощи» проводится инфузионная терапия.

    Принципы лечения

    Лечение оперативное, предусматривающее:

    1. устранение источника инфекции

    2. санацию брюшной полости

    3. дренирование брюшной полости

    4. дренирование ЖКТ (назогастральный зонд или назогастроеюнальный)

    5. дезинтоксикация

    6. инфузионная терапия с целью коррекции гомеостаза

    7. антибиотики широкого спектра (в/м, в/в, внутрибрюшинно (в дренажи))

    8. борьба с парезом кишечника

    Подготовка к операции: операция экстренная (см. подготовку к экстренной

    операции). Перед операцией и во время операции проводят коррекцию нарушений водно-экстролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, вводят сердечные препарата, гормоны, гемодез, полиглюкин. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. После ликвидации причины перитонита брюшную полость дренируют полихлорвиниловыми или силиконовыми трубками, через которые в послеоперационном периоде осуществляют промывание брюшной полости (лаваж) непрерывным или фракционным способом. Также оставляют в полости микроирригаторы для введения антибиотиков. Для борьбы с парезом кишечника во время операции вводят длинные трубки с боковыми отверстиями через нос или через задний проход в тонкую кишку.


    Особенности послеоперационного ведения

    больных с перитонитом




    Больные после операции находятся в палате интенсивной терапии. После выхода из наркоза – положение Фовлера.

    1. Измерение АД, пульса, частоты дыхания, t°

    2. Парентеральное питание в первые дни. Поить можно со 2-3 дня малыми порциями. Кормить начинают после восстановления перистальтики

    3. Обезболивание

    4. Инфузионная терапия (полиглюкин, гемодез, плазма, белковые препараты, солевые р-ры, глюкоза (до 4-5 л в сутки)

    5. Сердечные препараты, гормоны, витамины

    6. Детоксикация: форсированный диурез, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, УФО крови и др.

    7. Введение антибиотиков: в/м, в/в, в/брюшинно

    8. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд

    9. Борьба с парезом кишечника

    10. Профилактика тромбоэмболий, пневмоний, пролежней

    11. Уход за дренажами

    12. Контроль диуреза (постоянный катетер, промывание мочевого пузыря антисептиком 3 раза в сутки)

    13. Уход за ЦВК, ПВК

    14. Наблюдение за раной (повязкой)

    15. Уход, как за тяжелобольным (см. лекцию послеоперационный период)



    Подготовила

    Преподаватель хирургии

    Силич Л.А.
    написать администратору сайта