Главная страница
Навигация по странице:

  • Голотопия.

  • Синтопия

  • Рис. 11-45. Скелетотопия печени

  • Рис. 11-46. Синтопия печени.

  • Рис. 11-47. Внебрюшинное поле печени.

  • Артериальное кровоснабжение печени (рис. 11-48).

  • Рис. 11-48. Варианты (а, б) отхождения добавочных печёночных артерий.

  • глава 11. Стенки живота переднебоковая стенка общие положения


    Скачать 4.18 Mb.
    НазваниеСтенки живота переднебоковая стенка общие положения
    Анкорглава 11.doc
    Дата10.07.2018
    Размер4.18 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаглава 11.doc
    ТипДокументы
    #19616
    страница6 из 15
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15

    Рис. 11-42. Диафрагмальная (а) и висцеральная (б) по­верхности печени. 1 — прикрепление венечной связки, 2 — правая доля, 3 — жёлчный пузырь, 4 — нижняя полая вена, 5 — левая доля, 6 — серповидная связка, 7 — квадратная доля, 8 — круглая связка печени, 9 — щель венозной связ­ки, 10 — собственная печёночная артерия, 11 — хвостатая доля, 12 — воротная вена, 13 — общий жёлчный проток. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

    • левую (lobussinister), отделённую от квад­ратной доли щелью круглой связки (fissuralig. teretis), а от хвостатой — щелью ве­нозной связки (fissuralig. venosi);

    • хвостатую (lobus caudatus);

    • квадратную (lobusquadratus), отделенную от хвостатой доли воротами печени (portahepatis), имеющими вид поперечной щели длиной 3—6 см, шириной 1—3 см, глубиной до 2,5 см и пропускающими общий печё­ночный проток (ductushepaticuscommunis), воротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria).

    Паренхима печени снаружи покрыта плот­ной фиброзной оболочкой (tunicafibrosa), ко­торая вместе с сосудами и жёлчными протока-










    ми вступает в ворота печени, где образует око­лососудистую фиброзную капсулу [capsulafibrosaperivascularis (Glissoni)], покрывающую все более мелкие разветвления печёночной артерии, воротной вены, жёлчных протоков и лимфатических сосудов. Острое увеличение объёма паренхимы печени приводит к натя­жению фиброзной капсулы, что сопровожда­ется болевым синдромом.

    Традиционное деление печени на четыре доли, основанное на внешних признаках, не отражает строения внутрипечёночных сосудов и жёлчных протоков и поэтому не отвечает тре­бованиям практической хирургии. Более удач­ная схема деления, основанная на том, что вет­вление печёночных протоков, воротной вены и собственной печёночной артерии в значитель­ной мере совпадает, была предложена Куино. Эта схема позволяет выделить участки печени, имеющие независимое от соседних участков кровоснабжение, жёлче- и лимфоотток, к каж­дому из которых, в зависимости от размеров участка (сегмент, сектор, доля), подходит сосу­дисто-секреторная ножка, состоящая из ветвей воротной вены, печёночной артерии, лимфати­ческого сосуда и жёлчного протока (рис. 11-43).

    По схеме Куино (рис. 11-44) печень делится на две доли — правую и левую (lobusdexteretlobussinister). Пограничная линия между ними проходит через ямку жёлчного пузыря (fossaevesicaefelleae), по левому краю борозды полой вены (sulcusv. cavae) правее серповидной связ­ки печени (lig. falciforme).

    V IV



    Рис. 11-43. Внутрипечёночное ветвление воротной вены, собственной печёночной артерии и жёлчных протоков.

    Разветвления собственной печёночной артерии светлые, воротной вены тёмные, общего печёночного протока заштри­хованы. Римскими цифрами указаны номера сегментов.



    в

    Рис. 11-44. Сегменты печени и венозный отток от них.

    а — венозный отток, б ,в — диафрагмальная и висцераль­ная поверхности печени; 1 — правая печёночная вена, 2 — средняя печёночная вена, 3 — левая печёночная вена, 4 — нижняя полая вена, 5 — общий печёночный проток, ворот­ная вена и собственная печёночная артерия. Римскими циф­рами указаны номера сегментов.

    2—2052










    • В левой доле три сектора.

    • Левый дорсальный сектор (sectordorsalissinister) содержит первый сегмент (I), ко­торый расположен в пределах хвостатой доли, доступен только с висцеральной поверхности, получает кровоснабжение как от правой, так и от левой печёночных артерий.

    • Левый латеральный сектор (sectorlateralissinister) содержит второй сегмент (II), ко­торый занимает заднюю часть левой доли, кровоснабжается ветвью левой печёноч­ной артерии.

    • Левый парамедианный сектор (sectorparamedianussinister) содержит:




    • третий сегмент (III), который крово­снабжается ветвью левой печёночной артерии, расположен левее щели круг­лой связки и занимает передние отде­лы левой доли;

    • четвертый сегмент (IV), который кро­воснабжается ветвью левой печёночной артерии и приблизительно соответству­ет квадратной доле.

    • В правой доле два сектора.

    ♦ Правый парамедианный сектор (sector
    paramedianusdexter) содержит:

    • пятый сегмент (V), который кровоснаб­жается ветвями правой печёночной ар­терии и расположен правее ямки жёлч­ного пузыря;

    • восьмой сегмент (VIII), который кро­воснабжается ветвями правой печёноч­ной артерии, расположен в задних от­делах сектора и доступен только с диафрагмальной поверхности.

    Таблица 11-2. Скелетотопия печени

    ♦ Правый латеральный сектор (sectorlateralisdexter) содержит:

    • шестой сегмент (VI), который занима­ет переднюю часть сектора;

    • седьмой сегмент (VII), который зани­мает заднюю часть сектора.

    • Границы секторов и сегментов могут быть уточнены в ходе операции пережатием со­ответствующей сосудисто-секреторной нож­ки, что сопровождается изменением цвета ишемизированной части органа.

    Положение печени

    Голотопия. Печень занимает правое подре­берье, собственную надчревную и своей ле­вой долей частично левую подрёберную об­ласти.

    Скелетотопия (рис. 11-45). Печень распола­гается на уровне X—XI грудных позвонков (табл. 11-2). Печень прикрепляется к диафраг­ме и при дыхании перемещается вместе с ней, причём амплитуда перемещения края печени доходит до 3 см. Это используют при пальпа­ции — пальцы исследующего помещают у края рёбер латеральнее прямой мышцы живота, при вдохе край печени скользит вниз мимо кончи­ков пальца исследующего.

    Синтопия (рис. 11-46). Сверху печень покры­вает купол диафрагмы. На диафрагмальной поверхности правой доли имеются рёберные вдавления (impressionescostalis), на диафраг­мальной поверхности левой доли — сердечное вдавление (impressiocardiaca). К висцеральной поверхности печени прилежит ряд органов, оставляющих на ней вдавления.






    Правая средняя подмышечная линия — правая граница печени

    Правая среднеклю-чичная ли­ния

    Передняя сре­динная линия

    Левая около-

    грудинная

    линия

    Середина расстояния между окологрудин-ной и среднеключич-ной линиями — левая граница печени

    Проекция верхнего края печени (соот-

    VIII ребро

    Четвёртое межреберье

    Основание ме­чевидного отро­стка

    Пятое межре­берье

    VI рёберный хрящ

    ветствует по­ложению ку-
















    пола диа­фрагмы)
















    Проекция нижнего края печени

    IX ребро

    Край рёбер­ной дуги

    Середина рас­стояния между пупком и мече­видным отрост­ком

    Прикрепление VIII и VII рёбер

    VII рёберный хрящ










    Рис. 11-45. Скелетотопия печени, а —

    вид спереди, б — вид сзади, в — вид с боку лёжа; 1 — печень, 2 —нижний край лёгко­го, 3 — нижняя граница рёберно-диафраг-мального синуса, 4 —жёлчный пузырь, 5 — желудок, 6 — нисходящая ободочная киш­ка, 7 — восходящая ободочная кишка, 8 — почка, 9 — селезёнка. (Из: NetterF.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

    На правой доле, идя спереди назад, имеются ободочно-кишечное вдавление (impressiocolica), почечное вдавление (impressiorenalis), надпочечниковое вдавление (impressiosupra-renalis).

    Спереди на левой доле имеется желудочное вдавление (impressiogastrica), а позади

    него —пищеводное вдавление (impressiooesophagea).

    На квадратной доле вблизи ворот печени имеется дуоденальное вдавление (impressioduodenalis).

    На границе правой и квадратной долей имеет­ся ямка жёлчного пузыря (ossavesicaefelleae).















    Рис. 11-46. Синтопия печени. 1 — зона ободочной кишки (areacolica), 2 — круглая связка печени (lig. tereshepatis), 3 — зона желудка (areagastrica), 4 — зона почки (arearenalis), 5 — зона надпочечника (areasuprarenalis).

    Рис. 11-47. Внебрюшинное поле печени. 1 —левая треуголь­ная связка (lig. triangularesinistrum), 2 — щель венозной связ­ки, 3 — серповидная связка (lig. falciformae), 4 — нижняя полая вена, 5 — печёночная вена, 6 — венечная связка (lig. coronarium), 7 — правая треугольная связка (lig. triangularedextrum), 8 —жёлчный пузырь, 9 — круглая связка печени. (Из: Синельников ЯД Атлас анатомии человека. — М., 1972.—Т. I.)


    Брюшинный покров и связки печени

    Печень развивается в пределах вентральной брыжейки и первоначально покрыта брюши­ной со всех сторон (рис. 11-47). В результате роста печени от вентральной брыжейки оста­ются лишь узкие полосы.

    • Между воротами печени, малой кривизной
    желудка и начальной частью двенадцатиперст­
    ной кишки расположен малый сальник
    (omentumminus), состоящий из печёночно-
    желудочной связки (lig. hepatogastricum) и пе-
    чёночно-дуоденальной связки (lig. hepato-
    duodenale), в которой проходят:

    • справа общий жёлчный проток (ductuscholedochus);

    • слева собственная печёночная артерия (a. hepaticapropria);

    • между ними и позади воротная вена (v. portae).

    •Между диафрагмой и печенью расположены
    следующие образования:

    ♦ Серповидная связка (lig. falciforme) — дуп-
    ликатура брюшины, тянущаяся от диаф-
    рагмальной поверхности печени к перед­
    ней стенке живота до пупка, снизу
    прикрепляется к круглой связке печени
    (lig. tereshepatis), являющейся облитери-
    рованной пупочной веной (v. umbilicalis)
    и тянущейся от ворот печени к пупку.
    Пупочная вена может быть облитериро-
    вана не на всем её протяжении, кроме

    того, она сопровождается околопупочны­ми венами (vv. paraumbilicales). Эти вены и вены брюшной стенки образуют порто-кавальный анастомоз. Проходимость пу­почной вены может быть восстановлена путём введения канюли через пупок (ис­пользуют для введения лекарств, измере­ния давления и исследования крови в во­ротной вене).

    Венечные связки (lig. coronarium) также образованы переходом брюшины с диаф­рагмы на печень, однако в результате ро­ста печени листки венечной связки раз­двигаются и задняя часть диафрагмальной поверхности оказывается лишённой брю­шинного покрова, образуя внебрюшинное поле (areanuda), вследствие чего печень относят к органам мезоперитонеальным. Границы внебрюшинного поля: серповид­ная связка, левый передний листок венеч­ной связки, левая треугольная связка, где левый передний и задний листки объе­диняются, задний листок венечной связ­ки, правая треугольная связка, правый передний листок венечной связки, серпо­видная связка.

    Листки венечной связки у краев печени сближаются с образованием дупликатуры и переходят в правую и левую треуголь­ные связки (lig. triangularedextrumetsinistrum).










    Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток

    В печень поступает артериальная кровь из собственной печёночной артерии и венозная кровь, содержащая продукты всасывания из желудочно-кишечного тракта, по воротной вене. Печень имеет обильное кровоснабжение, и её повреждение сопровождается опасным для жизни кровотечением.

    Артериальное кровоснабжение печени (рис. 11-48). Собственная печёночная артерия (a. hepaticapropria) отходит от обшей печёноч­ной артерии (a. hepaticacommunis), являющейся ветвью чревного ствола (truncuscoeliacus), и проходит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale, располагаясь левее общего жёлчного протока (ductuscholedochus) и ворот­ной вены (v. portae). Она делится на:

    • правую печёночную артерию (a. hepatica

    dextra), которая вступает в ворота печени и кровоснабжает правую долю (V, VI, VII, VIII сегменты) и правую половину хвостатой доли (I сегмент) печени;

    • левую печёночную артерию (a. hepatica
    sinistra), которая вступает в ворота печени и
    кровоснабжает левую долю (II, III сегмен­
    ты), квадратную долю (IV сегмент) и левую
    половину хвостатой доли (I сегмент) печени.
    Нередко встречаются варианты ветвления

    кровоснабжающих печень сосудов.

    • Уровень разделения собственной печёночной

    артерии на левую и правую может быть раз­личен.

    • Правая печёночная артерия может отходить

    (в 15% случаев) от нижней панкреатодуоде-нальной артерии, отходящей от верхней бры­жеечной артерии.



    11 10




    Рис. 11-48. Варианты (а, б) отхождения добавочных печёночных артерий. 1 —

    общий жёлчный проток, 2 — гастродуо-денальная артерия, 3 — собственная печёночная артерия, 4 — пузырный про­ток, 5 — пузырная артерия, 6 —добавоч­ная печёночная артерия, 7 — левая же­лудочная артерия, 8 — чревный ствол, 9— селезёночная артерия, 10— верх­няя брыжеечная артерия, 11 — общая печёночная артерия, 12 — нижняя панк-реатодуоденальная артерия.










    • Левая печёночная артерия может отходить (в 25% случаев) от левой желудочной артерии. Этот вариант часто сочетается с отхождени-ем правой печёночной артерии от верхней брыжеечной артерии.

    Ветви правой и левой печёночных арте­рий кровоснабжают различные области па­ренхимы печени. Внезапная окклюзия этих сосудов может приводить к ишемическому некрозу участка печени. Однако если зак­рытие просвета сосудов развивается в тече­ние длительного времени, то, как правило, успевает развиться адекватное внутрипечё-ночное и внепечёночное коллатеральное кровообращение.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   15
    написать администратору сайта