Главная страница
Навигация по странице:

  • Венозное кровоснабжение печени

  • Рис. 11-49. Формирование воротной вены.

  • Венозный отток

  • Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени.

  • Общий жёлчный проток

  • Рис. 11-52. Внепечёночные

  • Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две- надцатиперстной связке.

  • Рис. 11-54. Варианты впадения обще­го жёлчного и панкреатического про­токов

  • Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатичес­ кого протоков, печёночно-поджелудочной ампулы.

  • Рис. 11-56. Варианты (а-в) отхожде- ния пузырной артерии.

  • Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных про­ токов

  • Рис. 11-58. Развитие поджелу­дочной железы и её протоков.

  • глава 11. Стенки живота переднебоковая стенка общие положения


    Скачать 4.18 Mb.
    НазваниеСтенки живота переднебоковая стенка общие положения
    Анкорглава 11.doc
    Дата10.07.2018
    Размер4.18 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаглава 11.doc
    ТипДокументы
    #19616
    страница7 из 15
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   15

    Правила перевязки печёночных артерий

    • Общую печёночную артерию можно перевя­зать, поскольку возможно адекватное кол­латеральное кровообращение через желудоч­ные и желудочно-сальниковые артерии.

    • Собственная печёночная артерия может быть перевязана на длительное время только проксимальнее ответвления правой желудоч­ной артерии.

    Венозное кровоснабжение печени осуществ­ляется воротной веной (v. portae), которая фор­мируется позади поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной вены с селезё­ночной веной и несёт кровь от желудка и ки­шечника (рис. 11-49). Она проходит в печё-






    Рис. 11-49. Формирование воротной вены. 1 — верхняя брыжеечная вена, 2 — правая желудочно-сальниковая вена, 3 — воротная вена, 4 — печёночные вены, 5 — нижняя полая вена, 6 — левая желудоч­ная вена, 7 — правая желудочная вена, 8 — селезёночная вена, 9 — левая желу­дочно-сальниковая вена, 10— нижняя брыжеечная вена, 11 —верхние прямоки­шечные вены, 12 —средние прямокишеч­ные вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)













    ночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока (ductuscholedochus), но правее соб­ственной печёночной артерии (a. hepaticapropria), и делится на правую и левую долевые воротные вены (vv. portaelobaresdextraetsinistra), которые вступают в ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в веноз­ных синусах печени. Воротную вену во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.

    Венозный отток от печени (рис. 11-50) осу­ществляется в нижнюю полую вену (v. cavainferior), которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные вены (vv. hepaticae). При повреж­дении печёночных вен наблюдается интенсив­ное венозное кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденаль-ную связку.



    Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени. 1 — печё­ночная вена, 2 — печёночный проток, 3 — воротная вена, 4 — собственная печёночная артерия.

    Лимфоотток

    • Лимфатические сосуды, выходящие из пече-

    ни вместе с сосудисто-секреторной ножкой, изливаются в печёночные лимфатические узлы (nodilymphaticihepatici), расположен­ные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodilymphaticicoeliaci).

    •Лимфоотток от диафрагмальной поверхнос-

    ти печени возможен в задние средостенные

    лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация (рис. 11-51)

    • Ветви симпатического печёночного сплете­ния (plexushepaticus), расположенного на воротной вене и собственной печёночной артерии.

    • Печёночные ветви блуждающих нервов (rami

    hepatici пп. vagi), подходящие к воротам пе­чени.

    Ветви правого диафрагмального нерва
    (п. phrenicusdexter) со стороны нижней по­
    верхности диафрагмы подходят к нижней
    полой вене и далее направляются к воротам
    печени.

    ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

    Внепечёночные жёлчевыводящие пути начи­наются выходящими из ворот печени правым и левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной связки и, сливаясь, образуют общий пе­чёночный проток (рис. 11-52).

    • Левый печёночный проток (ductushepaticus

    sinister) собирает жёлчь из левой и квадрат­ной долей, а также левой половины хвоста­той доли печени.

    • Правый печёночный проток (ductushepaticus

    dexter) собирает жёлчь из правой доли и пра­вой половины хвостатой доли печени.

    • Общий печёночный проток (ductushepaticus

    communis) имеет длину 2—4 см и тянется до

    слияния с пузырным протоком.

    Пузырный проток (ductuscysticus) располо­жен между листками верхней части печёноч-но-дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с об­разованием общего жёлчного протока. Длина пузырного протока различна, но в среднем составляет 1—2 см. Он соединяется с общим печёночным протоком под более или менее острым углом и имеет на слизистой оболочке спиральную складку (plicaspiralis).

    Жёлчный пузырь (vesicafelled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверх­ности печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота. Его длина 6—10 см, ширина 3,5—4,5 см, объём 30—50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна (fundus), тела (corpus) и











    6 7

    Рис. 11-51 Схема зоны иррадиации бо­лей при заболеваниях печени и жёлче-выводящих путей (а) и иннервации пе­чени (б). 1 —двенадцатиперстная кишка, 2 — общий жёлчный проток, 3 — жёлчный пузырь, 4 — печень, 5 — большой внутрен­ностный нерв, 6 —диафрагмальный нерв, 7 — спинномозговой узел, 8 — седьмые-десятые грудные узлы симпатического ствола, 9 — блуждающий нерв, 10 — чув­ствительные волокна большого внутрен­ностного нерва, 11 — симпатические во­локна большого внутренностного нерва, 12— собственная печёночная артерия, 13 —чревный ствол, 14 — общая печёноч­ная артерия, 15— гастродуоденальная артерия. (Из: NetterF.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

    шейки (collum), имеющей расширение — кар­ман шейки жёлчного пузыря (recessuscollivesicaefelleae), или карман Хартманна, и переходящей в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит чаще всего мезоперитонеально и покрыт брю­шиной снизу, но иногда наблюдают интрапе-ритонеальное положение (с образованием бры­жейки), и исключительно редко он может быть закрыт паренхимой печени со всех сторон и может не иметь брюшинного покрова.

    Общий жёлчный проток (ductuscholedochus) имеет длину 8—10 см и диаметр до 1 см.

    Части общего жёлчного протока • Наддвенадцатиперстная часть (parssupra­duodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) вместе с ворот­ной веной (v. portae) и собственной печё­ночной артерией (a. hepaticapropria). Общий жёлчный проток располагается справа в пре-

    делах свободного края печёночно-дуоденаль­ной связки, собственная печёночная артерия располагается в печёночно-дуоденальной связке слева, а воротная вена располагается между собственной печёночной артерией и общим жёлчным протоком и несколько по­зади них (рис. 11-53).

    Ретродуоденальная часть (parsretroduodenalis) проходит позади верхней части двенадцати­перстной кишки.

    Поджелудочная часть (parspancreatica) про­ходит позади головки или через головку поджелудочной железы, имеет сфинктер (sphincterductuscholedochi) и сливается с протоком поджелудочной железы (ductuspancreaticus). Возможны следующие вари­анты соединения общего жёлчного прото­ка и протока поджелудочной железы (рис. 11-54):












    Рис. 11-52. Внепечёночные жёлчевыводящие пути. 1 —

    правый и левый печёночные протоки, 2 — общий печёноч­ный проток, 3 — пузырный проток, 4 — общий жёлчный про­ток, 5 — проток поджелудочной железы, 6 — добавочный проток поджелудочной железы, 7 — печёночно-поджелудоч-ная ампула, 8 — нисходящая часть двенадцатиперстной киш­ки, 9 — дно жёлчного пузыря, 10 — тело жёлчного пузыря, 11 — шейка жёлчного пузыря, 12 — карман шейки жёлчного пузыря (Хартманна). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)



    Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две-надцатиперстной связке. 1 — желчевыводящии проток (ductuscholedochus), 2 — воротная вена (v. portae), 3 — соб­ственная печёночная артерия (a. hepaticapropria), 4 — об­щий печёночный проток (ductushepaticuscommunis), 5 — правая печёночная артерия (a. hepaticadextra), 6 — левая печёночная артерия (a. hepaticasinistra).


    • общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы сливаются в головке поджелудочной железы;

    • общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы сливаются в стенке две­надцатиперстной кишки;

    • общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы открываются в двенад­цатиперстную кишку отдельными устьями.

    Печёночно-поджелудочная ампула (ampullahepatopancreatica) формируется приблизитель­но в 65% случаев и образуется при слиянии общего жёлчного протока и протока поджелу­дочной железы (рис. 11-55). Она прободает в косом направлении стенку нисходящей час­ти двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3—8 см от привратника, открывается на боль­шом дуоденальном (фатеровом) сосочке (papilladuodenimajor) и имеет одноимённый сфинктер (sphincterampullaehepatopancreaticae; сфинктер большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди).

    Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток

    Кровоснабжение

    • Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой пе­чёночных артерий (a. hepaticapropriaeta. hepaticadextra) (рис. 11-56).

    • Ретродуоденальную и панкреатическую час­ти общего жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalissuperiorposterior).

    • Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная

    артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepaticadextra). Пузырная артерия, общий печёноч­ный проток (ductushepaticuscommunis) и пу­зырный проток (ductuscysticus) образуют тре­угольник Кало.

    Кровоотток от жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного про­тока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Крово­отток от ретродуоденальнои и панкреатичес­кой частей общего жёлчного протока осуще­ствляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжееч­ную вену (v. mesenterica superior).
















    Рис. 11-54. Варианты впадения обще­го жёлчного и панкреатического про­токов, а — слияние в головке поджелу­дочной железы, б — слияние в стенке двенадцатиперстной кишки, в — открыва­ются на большом дуоденальном сосочке отдельными устьями.




    Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатичес­кого протоков, печёночно-поджелудочной ампулы. 1 —

    сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 — сфинктер общего жёлчного протока, 3 — сфинктер протока поджелу­дочной железы.










    Рис. 11-56. Варианты (а-в) отхожде-ния пузырной артерии. 1 — общая печёночная артерия, 2 — гастродуоде-нальная артерия, 3 — собственная пе­чёночная артерия, 4 — правая печё­ночная артерия, 5 —левая печёночная артерия, 6 — пузырная артерия.










    Лимфоотток от жёлчного пузыря и внепе-чёночных жёлчных протоков происходит в печёночные лимфатические узлы (nodilympha-ticihepatici), расположенные в печёночно-дуо-денальной связке, и далее в чревные лимфати­ческие узлы (nodilymphaticicoeliaci).

    Иннервируются внепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexuscoeliacus) и печёночного (plexushepaticus) сплетений.

    • Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Под влиянием блуждаю­щего нерва и в результате воздействия холе-цистокинина происходит расслабление сфин­ктера печёночно-поджелудочной ампулы.

    • Чревное и печёночное сплетения получают

    предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicusmajor). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна 6—8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего боли, возникающие при патологии жёлчно­го пузыря и внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую подрёберную и эпигастральную области.

    Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков

    Это достаточно редкий порок развития, про-являющаяся усиливающейся желтухой и обес­цвеченным стулом с момента рождения. Фор-мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков (рис. 11-57):

    • атрезия общего жёлчного протока;

    • атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря;

    • атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря и общего печёночного протока;

    • атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого пе­ченочных протоков.

    ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

    Поджелудочная железа (pancreas) развивается из вентрального и дорсального зачатков, пред-ставляющих собой выпячивания эпителия эм­бриональной кишки, сливающиеся между со-бой (рис. 11-58).



    в г

    Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных про­токов, а — атрезия общего жёлчного протока, б — артезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного про­токов, г — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, обще­го печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из: Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)

    • Из дорсального зачатка формируются боль­шая часть паренхимы железы (тело и хвост) и добавочный проток поджелудочной желе­зы [ductuspancreaticusaccessorius (Santorini)].

    • Из вентрального зачатка формируются мень­шая часть паренхимы железы (головка) и проток поджелудочной железы [ductuspancreaticus (Wirsungi)].

    Нарушения слияния вентрального и дорсаль­ного зачатков поджелудочной железы могут приводить к изменению формы поджелудоч­ной железы и врождённому стенозу двенадца­типерстной кишки (рис. 11-59).

    Варианты изменения формы поджелудочной железы

    • Кольцевидная поджелудочная железа охва­тывает нисходящую часть двенадцатиперст­ной кишки.

    • Клешневидная головка поджелудочной же­лезы частично охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.













    Рис. 11-58. Развитие поджелу­дочной железы и её протоков.

    1 — общий жёлчный проток, 2 — вентральный зачаток поджелудоч­ной железы, 3 — дорсальный за­чаток поджелудочной железы, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — добавочный проток поджелудочной железы, 6 — проток поджелудочной железы. (Из: MooreK.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

    4 6 2

    3 5


    • Добавочная долька поджелудочной железы может располагаться в подслизистои основе стенки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа является одновре­менно экзокринной и эндокринной железой. Вырабатываемые клетками островков Лангер-ханса инсулин и глюкагон принимают участие


    в
    1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   15
    написать администратору сайта