Главная страница
Навигация по странице:

  • Кровоотток

  • Рис. 11-67. Илеоцекальный угол.

  • Рис. 11-68. Кровоснабжение кишечника.

  • Рис. 11-69. Особенности кровоснабжения тощей (а) и подвздошной (б) кишок.

  • Рис. 11-70. Формы удвоения кишки

  • Рис. 11-71. Пороки развития двенадцатиперстной кишки.

  • Рис. 11-72. Пороки развития тонкой кишки

  • 11-73. Дивертикул Меккеля.

  • Рис. 11-74. Скелетотопия толстой кишки.

  • Рис. 11-75. Слепая кишка и червеобразный отросток.

  • Илеоцекальное отверстие

  • глава 11. Стенки живота переднебоковая стенка общие положения


    Скачать 4.18 Mb.
    НазваниеСтенки живота переднебоковая стенка общие положения
    Анкорглава 11.doc
    Дата10.07.2018
    Размер4.18 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаглава 11.doc
    ТипДокументы
    #19616
    страница9 из 15
    1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   15

    Кровоснабжается двенадцатиперстная киш­ка сосудами бассейнов чревного ствола и верх­ней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63). Об­щая печёночная артерия (a. hepaticacommunis) отходит от чревного ствола (truncuscoeliacus), направляется вправо по верхнему краю под­желудочной железы до печёночно -дуоденаль­ной связки, где она делится на собственную печёночную артерию (a. hepaticapropria) и же-лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-duodenalis).

    • В кровоснабжении верхней части двенадца­типерстной кишки принимают участие над-дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и позадидуоденальные артерии (аа. retro-duodenales), отходящие чаще всего от желу-дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от общей печёночной или правой желудоч­ной артерии. Наддуоденальная артерия мо­жет отсутствовать.

    • Верхнюю половину нисходящей части две­надцатиперстной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней вер­хних панкреатодуоденальных артерий (rr. duodenalesaa. pancreaticoduodenalessuper­ioresanterioretposterior), отходящие от гаст-родуоденальной артерии.

    • Нижнюю половину нисходящей, горизон­тальную и восходящую части двенадцатипер-










    стной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней нижних панкреа-тодуоденальных артерий (rr. duodenalesаа. pancreaticoduodenalesinferioresanterioretposterior), отходящие от верхней брыжеечной артерии (a. mesentericasuperior).

    • Передние и задние верхние панкреатодуоде-
    нальные артерии на уровне середины нис­
    ходящей части двенадцатиперстной кишки
    анастомозируют с одноимёнными нижними
    сосудами.

    Кровоотток осуществляется по одноимённым зенам в систему воротной вены.

    Лимфоотток от двенадцатиперстной кишки осуществляется в верхние и нижние панкреа-тодуоденальные лимфатические узлы (nodilymphaticipancreaticoduodenalissuperioresetinferiores) и далее в чревные лимфатические узлы (nodilymphaticicoeliaci).

    Иннервируют двенадцатиперстную кишку ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие парасимпатические и чувствительные волокна через чревное сплетение (plexuscoeliacus), в формировании которого принимают участие так­же большие внутренностные нервы (пп. splan-chnicimajores), несущие симпатические и чув­ствительные волокна от сегментов Тh7_9 спинного мозга, вследствие чего при патоло­гии двенадцатиперстной кишки боль отмеча­ется в эпигастральной области (см. рис. 11-64).

    Тощая и подвздошная кишки

    Границей между двенадцатиперстной и то­щей (jejunum) кишками является двенадцати-перстно-тощекишечный изгиб (flexuraduo-denojejunalis), который расположен на боковой поверхности тела II поясничного позвонка (Lц) слева. У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюшина формирует несколько складок и уг­лублений.

    • Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica

    duodenalissuperioretinferior), причём в верх­ней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesentericainferior).

    • Верхнее дуоденальное углубление (recessusduodenalissuperior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

    • Парадуоденальное углубление (recessusparaduodenalis) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками — возможное место образования внутренней грыжи.

    • Нижнее дуоденальное углубление (recessus
    duodenalisinferior) лежит ниже нижней дуо­
    денальной складки.

    Тощая кишка (jejunum) без чёткой границы переходит в подвздошную кишку (ileum). Об­щая длина тощей и подвздошной кишок око­ло 6—7 м, отношение длины тощей кишки к длине подвздошной составляет 2:3. Диаметр кишки уменьшается с 4 см в начальном отде­ле тощей кишки до 2,5—3 см в области илео-цекального отверстия.

    • Тощая и подвздошная кишки расположены

    интраперитонеально, имеют брыжейку (mesenterium), из-за чего на кишке различа­ют брыжеечный и свободный края (margomesentericusetmargoliber). Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стен­ки, лишённая брюшины (parsnuda). Корень брыжейки (radixmesenterii) тянется от лево­го края II поясничного позвонка до право­го крестцово-подвздошного сочленения и имеет длину 15—23 см, а расстояние от кор­ня брыжейки до кишечной стенки возрас­тает от тощей к подвздошной кишке с 13 до 20—25 см. Количество жировой клетчатки, расположенной в брыжейке начальной час­ти тощей кишки, незначительно, но посте­пенно возрастает от начальной части тощей до терминальной части подвздошной киш­ки (см. рис. 11-30).

    • Для определения начальной часть тощей
    кишки пользуются приёмом Губарева: левой
    рукой захватывают поперечную ободочную
    кишку с большим сальником, оттягивают их
    вперёд и вверх, правой рукой по натянутой
    брыжейке поперечной ободочной кишки
    проникают к левой поверхности тела Ln и
    захватывают петлю кишки, лежащую на
    боковой поверхности поясничных позвон­
    ков; это должна быть начальная часть то­
    щей кишки, в чём можно убедиться, обна­
    ружив выше двенадцатиперстно-тощий
    изгиб, где петля кишки фиксирована к зад­
    ней стенке живота.

    Подвздошная кишка завершается илеоце-кальным клапаном (valvaileocaecalis) и одно­имённым отверстием (ostiumileocaecale), кото­рое открывается в толстую кишку (intestinumcrassum). В месте перехода тонкой кишки в толстую брюшина формирует несколько скла­док и углублений (рис. 11-67).

    • Между брыжейкой, восходящей ободочной
    кишкой и подвздопшо-ободочной складкой












    Рис. 11-67. Илеоцекальный угол. 1 —складка слепой кишки (plicaecaecalis), 2 — восходящая ободочная кишка (colonascendens), 3 — илеоцекальная складка (plicaileocaecalis), 4 — верхнее илеоцекальное углубление (recessusileocaecalissuperior), 5 — подвздошная кишка (ileum), 6 — нижнее илео­цекальное углубление (recessusileocaecalisinferior), 7 — брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8 — червеобразный отросток (appendixvermiformis), 9 — слепая кишка (caecum), 10— позадислепокишечное углубление (recessusretrocaecalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато­мии человека. — М., 1972. — Т. II.)

    (plicaileocolica) образуется верхнее илеоце­кальное углубление (recessusileocaecalissuperior), где может скапливаться жидкое патологическое содержимое правого брыже­ечного синуса. • Между брыжейкой, слепой кишкой и илео-цекальной складкой (plicaileocaecalis) обра­зуется нижнее илеоцекальное углубление (recessusileocaecalisinferior). Кровоснабжение тощей и подвздошной ки­шок (рис. 11-68) происходит за счёт ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesentericasuperior), которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка, проходит между нижним краем поджелудочной железы и нижней горизонтальной частью двенадцати­перстной кишки (parshorizontalisinferiorduodeni), располагаясь левее одноимённой вены, где отдает переднюю и заднюю нижние панкреатодуоденальные артерии (аа. рапсге-aticoduodenalisinferioranterioretposterior). Всту­пив в корень брыжейки, верхняя брыжеечная артерия отдает 12—18 тощекишечных и под-вздошно-кишечных артерий (аа. jejunaleset

    ileales), каждая из которых делится и анасто-мозирует с соседними ветвями, образуя дуги или аркады, от которых отходят сосуды, также образующие аркады. От ближайшей к стенке кишки аркады, так называемой краевой ар­терии, отходят прямые артерии, не анасто-мозирующие между собой и кровоснабжаю-щие ограниченный участок кишечной стенки. Если перевязка аркадных ветвей, как прави­ло, не ведёт к нарушению кровоснабжения кишечной стенки, то повреждение прямых сосудов может повлечь за собой некроз уча­стка кишки.

    • В начальной части тощей кишки обычно име-

    ются один-два ряда аркад и сравнительно более длинные прямые сосуды (рис. 11-69).

    • В терминальной части подвздошной кишки
    имеются три-пять рядов аркад и относитель­
    но более короткие прямые сосуды.
    Кровоотток от тонкой кишки происходит в

    верхнюю брыжеечную вену (v. mesentericasuperior) и далее в воротную вену (v. portae).

    Отток лимфы от тонкой кишки происходит в брыжеечные лимфатические узлы (nodilymphaticimesenterici), расположенные в бры­жейке тонкой кишки, причём наиболее круп­ные — в корне брыжейки. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает по ки­шечному стволу (truncusintestinalis) в левый поясничный ствол (truncuslumbalissinister) и далее в грудной проток (ductusthoracicus).

    Иннервируют тонкую кишку проходящие в брыжейке ветви блуждающего нерва (п. vagus), несущие парасимпатические и чувствительные волокна и сопровождающие тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии, ветви верхнего брыжеечного сплетения (plexusmesentericussuperior), формирующегося за счёт малых внут­ренностных нервов (пп. splanchniciminores), несущих предузловые симпатические и чув­ствительные нервные волокна от сегментов Th

    10-11

    спинного мозга.

    Пороки развития тонкой кишки

    Удвоение участка тонкой кишки чаще всего встречается на брыжеечном крае кишки и на­блюдается в трёх основных формах: кистозной, тубулярной и дивертикулярной (рис. 11-70).

    Стеноз кишки

    Атрезия тонкой кишки и её формы (этот порок развития наблюдают наиболее часто) (рис. 11-71, 11-72).





    9 10 11 12 13 14



    Рис. 11-68. Кровоснабжение кишечника. 1 — подвздошная кишка, 2 — червеобразный отросток, 3 — слепая кишка, 4 — артерия и вена червеобразного отростка, 5 — подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 — восходящая ободочная кишка, 7 — подвздошно-ободочные артерия и вена, 8 — двенадцатиперстная кишка, 9 — правая ободочная артрия, 10 — поджелу­дочная железа, 11 — средняя ободочная артрия, 12 — верхняя брыжеечная вена, 13 — верхняя брыжеечная артерия, 14 — поперечная ободочная кишка, 15 — тощая кишка, 16 — тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато­мии человека. — М., 1972. — Т. II.)



    Рис. 11-69. Особенности кровоснабжения тощей (а) и подвздошной (б) кишок. 1 — тощая кишка, 2— прямые сосуды, 3 — аркады, 4 — подвздошная кишка. (Из: MooreK.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)












    Рис. 11-70. Формы удвоения кишки, а— кистозная, б — дивертикулярная, в — тубулярная. (Из: Исаков Ю.Ф., Долец-кий С.Я. Детская хирургия. — М., 1971.)

    Агенезия сегмента кишечной трубки, когда

    оба конца кишки слепо заканчиваются и не имеют связи между собой (у двенадцатипер-стной кишки чаще встречается ниже боль­шого дуоденального сосочка).

    • Аплазия слизистой оболочки и формирова-

    ние тяжа из мышечной и серозной оболо­чек, соединяющего неизменённые сегмен­ты кишки (у двенадцатиперстной кишки чаще встречается ниже большого дуоденаль­ного сосочка).

    • Мембранозная атрезия характеризуется нали­чием мембраны из слизистой оболочки, в большей или меньшей степени закрывающей просвет кишки при нормальном развитии мышечной оболочки (у двенадцатиперстной кишки встречается как выше, так и ниже большого дуоденального сосочка).

    • Множественная аплазия или сочетание ап­лазии с мембраной кишки.

    При нарушении обратного развития внут­ренней части пупочно-кишечного протока на свободном (противобрыжеечном) крае под­вздошной кишки на расстоянии 40—100 см от илеоцекального клапана у взрослых и на рас­стоянии 15—20 см у новорождённых может быть обнаружено пальцевидное выпячива­ние — дивертикул Меккеля (рис. 11-73).

    • При развитии пептической язвы дивертикула,

    его воспалении, перфорации, инвагинации необходимо хирургическое вмешательство.

    • При подозрении на аппендицит и интраопе-
    рационном обнаружении невоспалённого
    червеобразного отростка необходимо осмот­
    реть терминальную часть подвздошной киш­
    ки для выявления дивертикула Меккеля.



    Рис. 11-71. Пороки развития двенадцатиперстной кишки.

    а — атрезия сегмента двенадцатиперстной кишки, б — супра-папиллярная (надсосочковая) атрезия, в — атрезия в сочета­нии с мембраной, г — атрезия с тяжом между сегментами, д — множественная атрезия, е — атрезия в сочетании со стенозом. (Из: Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)



    Рис. 11-72. Пороки развития тонкой кишки, а — множе­ственная атрезия тонкой кишки, б — агенезия тощей и под­вздошной кишок. (Из: Баиров Г.А. Неотложная хирургия у детей. — М., 1973.)












    рис, 11-73. Дивертикул Меккеля. (Из: Литтманн И. Брюш-ная хирургия. — Будапешт, 1970.)

    ТОЛСТАЯ КИШКА

    Длина толстой кишки в среднем равна 2 м. В толстой кишке различают три части (рис. 11-74): слепую кишку (caecum), ободочную кишку (colon)

    : расположенную в полости таза прямую кишку

    rectит).

    --атомические различия тонкой толстой кишок

    У толстой кишки в отличие от тонкой про-дольный слой мышечной оболочки распределен не равномерно, а представлен тремя лентами:

    • свободной лентой (taenia libera);

    • салъниковой лентой (taenia omentalis);

    брыжеечной лентой (taeniamesocolica). Ленты имеют ширину около 1 см и наибо-лее выражены на слепой и восходящей обо-дочнойкишках. Между ними образуются рас-ширения (haustrae), отделённые друг от друга перехватами. К лентам толстой кишки фикси-рованы сальниковые отростки (appendicesepiploicae).

    другие отличительные признаки в патоло-гических условиях не всегда надёжны:

    • цвет голубовато-серый у толстой и розова-тый у тонкой кишки;

    • большая толщина стенки у тонкой кишки;

    • больший диаметр у толстой кишки.

    ЧАСТИ толстой кишки

    Слепая кишка (caecum; рис. 11-75) — часть толстойкишки длиной 6-8 см и приблизитель-



    Рис. 11-74. Скелетотопия толстой кишки. 1 — поперечная ободочная кишка (colontransversum), 2 — нисходящая обо­дочная кишка (colondescendens), 3 — сигмовидная кишка (colonsigmoideum), 4 — прямая кишка (rectum), 5 — слепая кишка (caecum), 6 — восходящая ободочная кишка (colonascendens).

    но такой же ширины, расположенная ниже илеоцекального отверстия (ostiumileocaecale). Слепая кишка чаще всего залегает в правой подвздошной ямке, но иногда наблюдают вы­сокое положение (при расположении выше гребня подвздошной кости) и низкое положе­ние (когда она частично или полностью рас­полагается в малом тазу) слепой кишки. Сле­пая кишка может быть покрыта брюшиной (см. рис. 11-30) со всех сторон (интраперитонеаль-ное расположение), в этом случае позади сле­пой кишки имеется позадислепокишечное уг­лубление (recessusretrocaecalis; рис. 11-76), или

    с трёхсторон мезоперитонеальное поло­жение), при этом её задняя стенка не имеет контактов с брюшиной и прилежит непосред­ственно к подвздошной фасции (fasciailiaca). • Синтопия слепой кишки

    ♦ Спереди заполненная слепая кишка со­прикасается с передней брюшной стен­кой, а опорожненная — с петлями под­вздошной кишки.






















    Рис. 11-75. Слепая кишка и червеобразный отросток. 1 —

    илеоцекалыный клапан (valvaileocaecalis), 2 — подвздошная кишка (ileum), 3 — червеобразный отросток (appendixvermiformis), 4 — слепая кишка (caecum), 5 — устье червеоб­разного отростка (ostiumappendicisvermiformis). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

    • Справа от слепой кишки располагается правый боковой канал (canalislateralisdexter).

    • Слева от слепой кишки находятся петли подвздошной кишки.

    Илеоцекальное отверстие (ostiumileocaecalis)

    расположено на медиально-задней поверх­ности толстой кишки и окружено двумя складками илеоцекального клапана (valvaileocaecalis). В 2—3 см ниже илеоцекального отверстия расположено отверстие червеоб­разного отростка (ostiumappendicisvermi­formis).
    1   ...   5   6   7   8   9   10   11   12   ...   15
    написать администратору сайта