Главная страница
Финансы
Экономика
Математика
Начальные классы
Информатика
Биология
Медицина
Сельское хозяйство
Ветеринария
Вычислительная техника
Дошкольное образование
Логика
Этика
Религия
Философия
Воспитательная работа
История
Физика
Политология
Социология
Языкознание
Языки
Право
Юриспруденция
Русский язык и литература
Строительство
Промышленность
Энергетика
Другое
Доп
образование
Связь
Электротехника
Автоматика
Физкультура
Технология
Классному руководителю
Химия
Геология
Иностранные языки
Логопедия
Искусство
Экология
Культура
География
ИЗО, МХК
Казахский язык и лит
Директору, завучу
Школьному психологу
Обществознание
Социальному педагогу
Языки народов РФ
ОБЖ
Музыка
Механика
Украинский язык
Астрономия
Психология

Туннельные синдромы аспекты патогенеза, мануальная и медикаментозная терапия учебнометодическое пособие для врачей


Скачать 4.92 Mb.
НазваниеТуннельные синдромы аспекты патогенеза, мануальная и медикаментозная терапия учебнометодическое пособие для врачей
Анкорbfdf3a7d_tunnelnye_sindromy_pravka.doc
Дата18.10.2017
Размер4.92 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаbfdf3a7d_tunnelnye_sindromy_pravka.doc
ТипУчебно-методическое пособие
#5351


Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра нервных болезней

ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ:

АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, МАНУАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ


Иркутск

ИГМУ

2013

УДК 616.833-085.2/.3 (075.8)

ББК 56.125-5я73

Т84
Методические рекомендации утверждены протоколом № 2 заседания кафедры нервных болезней от 17.10.13., протоколом № 1 заседания МС ФПК и ППС ИГМУ от 23.10.13.
Авторы:

А. В. Москвитин – канд. мед. наук, врач-невролог, мануальный терапевт ФКУЗ

МСЧ – 38 ФСИН России

Ю. Н. Васильев – канд. мед. наук, доцент кафедры нервных болезней ГБОУ

ВПО ИГМУ Минздрава России

АА. Шабунина – врач-невролог ФКУЗ МСЧ – 38 ФСИН России

Ю. Н. Быков – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой нервных

болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

ЮИ. Секунда – канд. мед. наук, ассистент кафедры нервных болезней ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
Рецензенты:

В. Г. Виноградов – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России

Н. М. Козлова – д-р мед. наук, профессор, заведующая кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России
Т84 Туннельные синдромы: аспекты патогенеза, мануальная и медикаментозная терапия : учебное пособие для врачей / А. В. Москвитин и др. ; ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, кафедра нервных болезней. – Иркутск : ИГМУ, 2013. – 28 с.
В учебно-методическом пособии изложены современные знания по проблеме заболеваний периферической нервной системы, в частности, туннельных синдромов: вопросы патогенеза, диагностики и лечения. Указаны современные аспекты клинической картины, патогенетического подхода к терапии туннельных синдромов. Пособие сопровождается иллюстрационным материалом.

Пособие предназначено для клинических ординаторов, интернов и врачей, обучающихся в системе дополнительного профессионального образования по специальности неврология.
УДК 616. 833-085.2/.3 (075.8)

ББК 56.125-5я73
© Москвитин А. В., Васильев Ю. Н., Шабунина А. А.,

Быков Ю. Н., Секунда Ю. И., 2013

© ГБОУ ВПО ИГМУ Минздрава России, 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ


Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4

1. Клиническая биомеханика периферических нервов . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8

2. Патофизиология компрессии и растягивания нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

2.1. Патофизиология компрессии нервного ствола . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9

2.2. Патофизиология растягивания нервного ствола . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

3. Теория двойного сдавления . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

4. Нейродинамические техники мануальной мобилизации нервных стволов

14

4.1. Релиз соединительной ткани оболочки нерва . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15

4.2. Мобилизация нервных стволов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

16

5. Упражнения, направленные на мобилизацию нервных стволов . . . . . . . . .

16

6. Лечение туннельных синдромов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

7. Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

24

8. Контрольные вопросы. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25

9. Эталоны ответов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27






































ВВЕДЕНИЕ
Туннельные синдромы – это клинические симптомокомплексы, обусловленные сдавлением нервов и сосудов в анатомических каналах, или туннелях. Эти туннели являются естественными анатомическими структурами, образованными мышцами, связками, фасциями, сухожилиями, костями. При этом сдавлению подвергаются не только нервы, но и сосуды, идущие параллельно нервным стволам, поэтому некоторые туннельные синдромы являются нейроваскулярными. Поскольку одна из ведущих ролей в патогенезе этих синдромов принадлежит ишемическому фактору, возникающему вследствие сопутствующего сдавления артерий и вен самого нерва, существует и другой термин, описывающий подобные патологические состояния – «компрессионно-ишемические невропатии». Описано более 30 форм туннельных невропатий. Причем большая часть туннельных синдромов (80%) связана с поражением верхних конечностей.

Туннельные синдромы занимают важное место в неврологической практике, так как составляют до трети заболеваний периферической нервной системы, причем чаще страдают лица наиболее трудоспособного возраста – 30-50 лет. Среди лиц, признанных инвалидами вследствие дорсопатий шейного отдела в РФ за 1999-2008 г., 24,7 % имели клинические признаки туннельных невропатий. Среди болезней нервной системы, диагностированных у учащихся школ, мононевропатии верхней конечности выявлены у 1,2 %.

При движениях нервы подвергаются различным нагрузкам (сдавлению, растяжению, перегибам), которые обычно переносятся без боли или какого-либо функционального нарушения. Поэтому, чтобы адекватно функционировать, нерв должен обладать свободой движения и скольжения по окружающим тканям и структурам. При движениях конечностей нерв способен к скольжению в продольном направлении в пределах нескольких миллиметров, что защищает нерв от перерастяжения. Снижение мобильности нерва при движении конечностей может привести к его микроповреждению с последующим формированием спаек, которые еще более ограничивают движение нерва, нарушают отток крови и лимфы, способствуют развитию отека соединительнотканных оболочек нерва и компрессии нервных волокон. Любое фасциальное укорочение приводит к возникновению туннельного синдрома той или иной степени выраженности. Таким образом, перспективным является подход к изучению туннельных невропатий, основанный на концепции подвижности нерва, диагностике и лечении ограничений его мобильности с использованием нейродинамических техник мышечно-фасциального релиза.
1. КЛИНИЧЕСКАЯ БИОМЕХАНИКА ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
В нормальных физиологических условиях при движении нервы подвергаются воздействию различных механических напряжений: продольное растяжение, сжатие, поперечный сдвиг или их сочетание. Направление и величина экскурсии нерва зависят от анатомических взаимоотношений между нервом и осью вращения. При удлинении нервного ложа нерв скользит в сторону движущегося сустава. Наоборот, если длина нервного ложа уменьшается, нерв будет скользить от движущегося сустава.

При движении конечностей экскурсии нерва происходят сначала в сегменте нерва в непосредственной близости от движущегося сустава. При продолжении движения конечностей, экскурсия происходит в сегментах нерва, которые все более удалены от движущегося сустава. Таким образом, наибольшая величина экскурсии нерва в сегментах, прилегающих к движущемуся суставу и наименьшая в сегментах нерва далеких от сустава. Рассмотрим движение срединного нерва при движении в локтевом суставе при отведенном плече на 90 градусов. При разгибании из согнутого состояния срединный нерв удлиняется в области локтя на 8-12 мм, а его дистальный и проксимальный участки скользят к локтю, причем проксимальный участок смещается больше, чем дистальный. При сгибании срединный нерв укорачивается, и за счет эластичности его дистальный и проксимальный участки расходятся от локтя. При разгибании пальцев и кисти ствол срединного нерва в области запястья смещается в своем ложе дистально на 7-12 мм, на предплечье на 4 мм, в области плеча – на 1,8 мм.

Coppieters M.W. c коллегами с помощью ультрасонографии провел изучение экскурсий срединного нерва в области предплечья при различных техниках мобилизации нерва. Оказалось, что различные варианты мобилизационных упражнений оказывают разное влияние на нервный ствол. Максимальная экскурсия срединного нерва (12 мм) наблюдалась при технике скольжения. Минимальная экскурсия срединного нерва отмечалась при технике растяжения – 3 мм. Результаты этого эксперимента показали, что механическое воздействие движений в суставах на здоровые периферические нервы, как правило, предсказуемы.

В клинических и экспериментальных исследованиях показано, что нервы одновременно обладают большой эластичностью и резистентностью к растяжению. Для большинства периферических нервов характерны три особенности, защищающие их от физической деформации:

  • волнообразный ход ненатянутого нерва;

  • ход (расположение) нервов относительно суставов;

  • эластичность.

Нервный ствол проходит волнообразно. Такой же волнообразный ход в оболочках эпиневрия характерен и для пучков волокон, а также для каждого нервного волокна внутри пучка. Если напряжение небольшое или отсутствует вовсе, нервы сокращаются подобно гармошке. Поэтому длина нервного ствола и нервных волокон между двумя фиксированными точками конечности значительно превышает линейное расстояние между этими точками. При начальном растягивании волнистость нерва устраняется. По мере продолжения растягивания она исчезает в пучках и, наконец, в отдельных нервных волокнах. Таким образом, только при этом окончательно исчезает волнистость, и нервные волокна подвергаются напряжению. Если растягивание продолжается, проводимость в нервных волокнах ухудшается и затем полностью нарушается, пока не происходит разрыв нервных волокон внутри пучка. В последнюю очередь структурным повреждениям подвергается периневрий. Как отмечает S.Sunderland, «такая волнистость позволяет абсорбировать и нейтрализовать силы тяги, производимые во время движений конечности; таким образом, нервные волокна оказываются постоянно защищенными от перерастяжения».

Обратный процесс наблюдается при укорочении нервного ствола при полном сгибании суставов – адаптация происходит за счет появления волнистости нерва. Однако, этот процесс возможен только, если скольжение нерва относительно стенок фасциального ложа нерва не ограничивается спайками или фиброзом.

Вторым важным свойством, обеспечивающим защиту нервов, является ход или расположение нерва относительно суставов. Все нервы, за исключением двух, пересекают сгибательную сторону суставов («внутреннюю часть» сустава, когда он согнут). Поскольку диапазон сгибания сустава намного превышает диапазон выпрямления, нерв, пересекающий сгибательную сторону сустава, остается в расслабленном состоянии в момент сгибания и только немного растягивается при выпрямлении. С другой стороны, нерв, пересекающий разгибательную сторону сустава, во время выпрямления находится в расслабленном состоянии, а во время сгибания подвергается значительному напряжению. Вполне понятно, что нервы, пересекающие сгибательную сторону сустава, имеют преимущество с точки зрения воздействия на них сил, генерируемых во время движений конечностей. Исключение составляют локтевой нерв, пересекающий разгибательную сторону локтевого сустава, и седалищный нерв в точке, в которой он пересекает разгибательную сторону тазобедренного сустава. Вследствие этого оба нерва периодически подвергаются чрезмерному напряжению при полном сгибании. Sunderland S. указывает, что в месте пересечения седалищным нервом разгибательной части тазобедренного сустава эпиневральная ткань составляет до 88 % площади поперечного сечения нерва. Он выдвигает предположение, что эта структура, по-видимому, является специальным защитным механизмом.

Кроме продольного скольжения возможны и поперечные смещения нерва, что позволяет нервам принять кратчайшее расстояние между двумя точками при напряжении, например, срединный нерв при пронации и супинации кисти.

Третьим свойством, предохраняющим нерв от деформации, является его эластичность. Эластичность – это сопротивление материала растяжению, т.е. свойство, позволяющее ему восстановить свою первоначальную форму или размер. Основным компонентом, обусловливающим эластичность нервного ствола, является периневрий. Как свидетельствуют результаты исследований, диапазон эластичности периферических нервов составляет 6-20 %.

Гофрированная организация периневральной оболочки и волнообразный ход аксонов дают возможность растягивать пучки нервных волокон, не нарушая их анатомическую целостность. Однако растяжимость ограничивается прямолинейным ходом кровеносных сосудов в оболочках нервных стволов.

Растяжение сначала ликвидирует волнистость нервного ствола и его пучков. Затем дальнейшее удлинение встречает сопротивление периневрия, который защищает волнистые нервные волокна внутри пучка. При дальнейшем возрастании деформирующей нагрузки аксоны вытягиваются вдоль периневрия. Площадь поперечного сечения пучков уменьшается. Это вызывает сжатие содержимого пучков, способствуя возрастанию внутрипучкового давления, что приводит к нарушению трофики и ухудшению кровоснабжения нервных волокон. Затем появляются разрывы периневрия. При дальнейшем растяжении нервные волокна начинают разрываться внутри пучков. Разрывы пучков и отдельных волокон могут наблюдаться на большом протяжении нервного ствола. При воздействии силы вдоль конечности, прежде всего, страдают периневральные оболочки, а затем рвутся кровеносные сосуды, питающие нервные стволы. Дальнейшее вытяжение приводит к надрыву эпиневрия и отдельных пучков нервных волокон.

2. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОМПРЕССИИ И РАСТЯГИВАНИЯ НЕРВА
Эластичность и прочность нервных стволов во время растяжения зависят от периневрия, в то время как эпиневрий обеспечивает защиту от сжатия.
2.1. Патофизиология компрессии нервного ствола
Тяжесть повреждения нерва, вызванного острой и хронической компрессией, зависит от силы и продолжительности компрессии, а также от размеров нервного волокна, его положения в нервном стволе, количества и размеров пучков нервных волокон. Толстые миелинизированные нервные волокна более чувствительны к компрессии и ишемии. Нервные волокна, которые находятся на периферии пучка, повреждаются сильнее, чем расположенные в центре пучка. Нервный ствол, содержащий небольшое количество крупных пучков, повреждается больше, чем нерв, состоящий из большого количества небольших пучков, так как в этом случае нервный ствол содержит больше соединительной ткани.

Компрессия в сочетании с тотальной и субтотальной ишемией приводит к повреждению всех внутриневральных тканей, включая шванновские клетки, нервные волокна, интраневральные сосуды. Нарушение микроциркуляции нервных волокон сопровождается увеличением проницаемости мембран для белков. Это приводит к кому, что после длительного ишемического периода при прекращении сдавления нерва остается внутриневральный.

Интрафасцикулярные сосуды особенно устойчивы к ишемии. Ишемия, длящаяся 6 часов, характеризуется полным восстановлением микроциркуляции. При этом отмечается выделение профибринолизиновых факторов эндотелием эндоневральных сосудов. Длительная ишемия, более 8 часов, сопровождается явлениями отека нервных стволов. Исследования, проведенные на животных, показали различные изменения нервной ткани в зависимости от силы давления (50-200-400 мм ртутного столба (рт. ст.)). Сжатие силой 50 мм рт. ст. в течение 2 часов вызывало отек, локализующийся только в эпиневрии. Давление в 200-400 мм рт. ст. в течение 2 часов сопровождалось отеком эндоневрия, но при этом в центральной части нерва отек наблюдался спустя 6 часов компрессии. Эндоневральный отек сохранялся длительное время после прекращения компрессии (до 28 дней) и результатом этого являлось нарушение микроциркуляции нерва. Причем при давлении 80 мм рт. ст. в течение 2 часов микроциркуляция восстанавливалась сразу же после прекращения компрессии, а при давлении 400 мм рт. ст. в течение того же промежутка времени после окончания воздействия отмечалось частичное восстановление, а в некоторых случаях его не наблюдалось даже спустя 7 дней.

Отек нерва сопровождается структурными изменениями. В шванновских клетках при давлении всего в 80 мм рт. ст. в течение 2 часов отмечалось набухание и распад цитоплазматического ретикулума на протяжении 28 дней после компрессии. Была так же выявлена демилиенизация волокон при длительном воздействии компрессии (до 24 часов) даже при низком давлении (10 мм рт. ст.).

Увеличение внутристволового давления в три раза сопровождается нарушением кровотока нерва. Отек затрудняет распространение кислорода между капиллярами и аксоном, что приводит к гипоксии нерва. Длительно существующий эндоневральный отек сопровождается скоплением фибробластов, что приводит к фиброзному перерождению нервного волокна с формированием внутриневральных рубцов.

Компрессия нерва также приводит к нарушению аксонального транспорта. Экспериментальным путем было доказано, что быстрый аксональный транспорт остается в пределах нормы при давлении 20 мм рт. ст. и продолжительностью сдавления до 2 часов. Если компрессия продолжалась более длительный период времени (до 8 часов) или сила давления достигала 30 мм рт. ст., то формировалась задержка аксонального транспорта. При давлении на нерв свыше 50 мм рт. ст. отмечался блок быстрого аксонального транспорта. При этом его полное восстановление после давления на нерв силой 50 мм рт. ст. отмечалось через 24 часа, а после давления силой 200 мм рт. ст. и 400 мм рт. ст. – только через 3 и 7 суток соответственно. Влияние компрессии на медленный аксональный транспорт освещено в работах Dahlin L.B. и McLean W.G. Было выявлено, что сила давления на нерв 20 мм рт. ст. на протяжении 8 часов не вызывает каких-либо нарушений медленного аксонального транспорта. Воздействие силой в 30 мм рт. ст. всегда сопровождалось накоплением жидкости проксимальнее места компрессии.

Таким образом, даже самое маленькое давление может нарушать как быстрый, так и медленный аксональный ток. Необходимо отметить, что подобные результаты были отмечены и для ретроградного тока. При незначительном сдавлении нерва в результате нарушения ретроградного тока отмечаются изменения в теле нервной клетки. Так, при силе давления 30 мм рт. ст. отмечалось увеличение плотности ядра клетки, хроматолизис в течение 7 суток.
2.2. Патофизиология растягивания нервного ствола
Важным последствием растягивания нерва является воздействие на внутриневральный капиллярный кровоток. При растяжении нерва площадь его поперечного сечения постепенно уменьшается. Это изменение приводит к сжатию, вызывающему дальнейшую деформацию нервного волокна, а также нарушение его кровоснабжения. Величина поперечного напряжения сжатия наибольшая в центре удлиненного сегмента нерва.

Важность адекватного кровоснабжения для функции нерва хорошо известна. Поэтому можно ожидать, что растягивание, отрицательно влияющее на внутриневральный капиллярный кровоток, нарушает нервную функцию. Полная внутриневральная ишемия возникает при удлинении на 15 %. После расслабления, следующего за растяжением, кровообращение восстанавливается.

Нервные волокна разрушаются внутри нервных пучков только после разрушения периневрия. Следовательно, эластические свойства нервов сохраняются до тех пор, пока остается интактным периневрий. Установлено, что растяжение на 10 % исходной длины нерва видимых макро- и микроскопических изменений не вызывало, что свидетельствует о большой эластичности нерва. При этой степени деформации наблюдались лишь функциональные кратковременные изменения, которые проявлялись полным нарушением проводимости нерва на 4-5 минут.

При растяжении нерва на 20 % исходной длины появляются разрывы тонких пучков отдельных нервных волокон. Проводимость нервных импульсов после травмы нарушается на 10-15 минут, затем она постепенно восстанавливается, однако порог возбудимости нерва возрастает по сравнению с исходной величиной (с 0,5 до 8-10 мА). Следовательно, растяжение на 20 % от исходной длины выходит за пределы эластичности нерва. При растяжении нерва на 25-30 % повреждаются тонкие пучки нервных волокон, сосуды на протяжении всего нервного ствола, появляются параневральные и внутриствольные гематомы. При растяжении нерва на 30-35 % исходной длины возникают пери- и эпиневральные гематомы, которые сопровождаются значительными нарушениями функции и грубыми структурными изменениями.

Источниками эпиневральных гематом являются преимущественно вены. Одномоментное растяжение нерва на 35-38 % от исходной длины приводит к полному анатомическому перерыву нерва с повреждением пучков и аксонов на различных уровнях. Макроскопически первоначально повреждаются периневрий и эпиневрий, а затем пучки нервных волокон. Таким образом, эпиневрий и периневрий являются специфическими амортизаторами, предохраняющими нерв от повреждения при умеренном растяжении.

Если при растягивании нерва не был превышен его предел эластичности, то нерв восстанавливает свою исходную длину. Исследования также показывают, что при устранении нагрузки нерв восстанавливает и свои эластичные свойства. Если же предел эластичности был превышен, нерв не восстанавливает свою исходную длину, а оказывается деформированным.

В эксперименте выявлено, что растяжение нерва на 5-10 % вызывает венозный стаз, а при растяжении нерва на 11-18 % происходит полное прекращение интраневрального кровотока. Сжатие нерва приводит в движение порочный круг: ишемия – отек – интраневральное повышение давления – снижение венозного и лимфатического оттока – отек нерва – еще большее повышение интраневрального давления – прекращение артериального кровоснабжения – вторичная ишемия – поражение нервных волокон. При наличии хронического раздражения нерва и отека эндоневрия, повышается активность фибробластов, что способствует фиброзу и образованию спаек. Это имеет различные последствия для пострадавших нервов.

Ложе срединного нерва в области локтя при разгибании руки удлиняется на 20 %. При отсутствии скольжения нерва от проксимальных и дистальных участков к месту, в котором происходит растяжение (локоть), развивается ишемия. Срединный нерв продолжает нормально функционировать, даже если локоть остается разогнутым длительный период времени, это происходит за счет его способности растягиваться на 4-6 %.
3. ТЕОРИЯ ДВОЙНОГО СДАВЛЕНИЯ
Впервые термин «синдром двойного сдавления» предложили Upton A.R. и McComas A.J. Обследуя 115 пациентов с доказанными компрессионными поражениями срединного нерва на уровне карпального канала и локтевого нерва на уровне локтевого канала, они обнаружили в 70 % случаев явные признаки поражения шейных корешков. Этими исследователями было сделано предположение, что компрессия нервных волокон может возникать на нескольких уровнях. Такое допущение объясняло тот факт, что многие пациенты с электромиографическими признаками туннельного карпального синдрома также предъявляли жалобы на боль в предплечье, локте, плече, области плечевого сустава, шее и в спине. Также становилось понятным, почему некоторые пациенты после оперативного лечения на уровне карпального канала не отмечали улучшения.

Необходимо отметить, что и раньше некоторые авторы отмечали сочетание синдромов торакального выхода и карпального канала.

Идея двойного сдавления нервных волокон оказалась заманчивой, и вскоре появились новые работы, подтверждающие это предположение. Так, Eason S.Y отмечал, что у 81 % лиц с неудовлетворительным исходом оперативного лечения карпального синдрома отмечались боли в шее, а при рентгенологическом исследовании выявлялось снижение высоты дисков на уровне CV-CVI и/или CVI-CVII. С позиции «синдрома двойного сдавления» также рассматривались поражения других нервов руки: локтевого на уровне кубитального канала, канала Гюйена и лучевого – в спиральном канале.
4. НЕЙРОДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕХНИКИ МАНУАЛЬНОЙ МОБИЛИЗАЦИИ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
Coppieters M.W. c колегами с помощью ультрасонографии провел изучение экскурсий срединного нерва в области плеча и предплечья с использованием шести техник мобилизации нерва (рис. 1).



Рисунок 1. Иллюстрация шести методов мобилизации: (А) – техника скольжения нерва; (В) – техника растяжения нерва; разгибание локтя с контралатеральным (C) и ипсилатеральным (D) наклоном шеи; контралатеральный наклон шеи и разгибание локтя (E); контралатеральная латерофлексия шеи и сгибание локтя (F). Серое затенение иллюстрирует начальное положение, а стрелки указывают движения для достижения конечного положения (по Coppieters M.W. et al. 2009).

Оказалось, что различные варианты мобилизационных упражнений оказывают разное влияние на нервный ствол. Максимальная экскурсия срединного нерва в области плечевого и локтевого суставов (12 мм) наблюдалась при технике скольжения (рис. 1 А). Минимальная экскурсия срединного нерва отмечалась при технике растяжения (рис.1 В) – 3 мм. При движениях, обозначенных на рисунке 1 С и 1 D, экскурсия составила 5,5 мм, а обозначенных на рисунках 1 E и 1 F – 3,5 мм. Результаты этого эксперимента показали, что механическое воздействие движений в суставах на здоровые периферические нервы, как правило, предсказуемы.
4.1. Релиз соединительной ткани оболочки нерва
Перед проведением процедуры врач производит пальпацию мягких тканей в проекции прохождения того или иного нерва руки, с целью выделить места миофасциального ограничения. При выявлении локального ограничения подвижности производится релиз этой области одним из следующих способов:

1 способ. Врач «выдавливающими» поглаживающими движениями перемещает свою руку вдоль проекции нерва в проксимальном направлении.

2 способ. Врач растягивает ткани до «преднапряжения» и медленно перемещает свою руку в проксимальном направлении.

3 способ. Врач фиксирует мягкие ткани в проекции нерва чуть дистальнее места фиксации. Путем пассивных движений верхней конечности пациента перемещает ткани, подвергшиеся воздействию от максимального укорочения до максимального удлинения.

4 способ. Врач фиксирует мягкие ткани в проекции нерва чуть дистальнее места фиксации. Пациент путем активных движений рукой создает максимальное укорочение и удлинение подвергшихся воздействию тканей.


4.2. Мобилизация нервных стволов
Цель – увеличить подвижность нерва при скольжении в собственном ложе.

На вдохе пациент наклоняет голову в пораженную сторону. Врач делает пассивное движение руки больного, при котором достигается максимальное растяжение компримированного нервного ствола плечевого сплетения через натяжение того или иного нерва руки. Для локтевого нерва - отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом, пронация предплечья и сгибание кисти; для срединного - отведение руки в плечевом суставе, разгибание в локтевом суставе и разгибание кисти; для лучевого - отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом, супинация предплечья и сгибание кисти.

На выдохе пациент наклоняет голову в противоположную сторону. Врач делает пассивное движение руки пациента, при котором натяжение нервных стволов плечевого сплетения будет минимальным.
5. УПРАЖНЕНИЯ, НАПРАВЛЕННЫЕ НА МОБИЛИЗАЦИЮ

НЕРВНЫХ СТВОЛОВ
Упражнения для растяжения лучевого нерва
Упражнение 1. Выливание воды
Взять больной рукой пустой стакан.


Имитируем выливание воды, выполняя пронацию предплечья.


Упражнение 2. Рисуем восьмерку
Рука свободно свисает.


Р
исуем восьмерку больной рукой. При этом рука чередует пронацию и супинацию.

Упражнение 3. Накачивание воды
Кисти пронированы и соединены в замок.


На вдох, не разъединяя замок кистей рук, сгибаем руки в локтевых суставах, имитируя накачивание воды.


Упражнение 4. Смотреть на кисть через локоть
Рука в свободном положении.


На вдох пронируем предплечье, при этом стараемся увидеть ладонную поверхность кисти через свой локоть.



Упражнение 5. Массаж спины
Рука заведена за спину.


Выполняя круговые движения рукой, массируем спину.


Упражнение 6. Растяжение руки на столе
Кисть лежит на столе ладонной поверхностью вверх.


Не отрывая руки от стола, производим ротационные движения руки в плечевом суставе.



Упражнения для растяжения локтевого нерва
Упражнение 1. «Ничего не слышу»
Рука согнута в плечевом и локтевом суставах. При этом кисть закрывает гомолатеральное ухо.



На вдох рука максимально поднимается выше, при этом кисть не отрывается от уха и осуществляет ротационное движение.


Упражнение 2. Сделать приветствие
Рука приподнята на уровне глаз.


Выполняя ротационные движения рукой вокруг головы, имитируем приветствие.


Упражнение 3. Массаж лица
Кисть лежит на лице.

Выполняем поглаживающие массажные движения ладонью лица (щеки, нос, лоб) и волосистой части головы.


Упражнение 4. Курение
Рука находится в положении, имитирующем затяжку сигареты, при этом предплечье находится во внутренней ротации.




Выпрямляем руку.


Упражнение 5. «Йо-хо»
Рука поднята над головой.


Выполняем ротационные движения над головой, имитируем, как ковбои раскручивают аркан перед броском.


Упражнение 6. Вытираем спину
Держим полотенце за спиной обеими рукам за разные концы.

Выполняем движения как при вытирании мокрой спины.


Упражнение 7. Солнечные очки
Имитируем руками очки, при этом предплечья находятся во внутренней ротации.


Выполняем наклоны туловища влево и вправо.

Упражнения на растяжение срединного нерва
Упражнение 1. Похлопывание воздушного шарика
Руки в положении супинации.


Похлопывающими движениями не даем воздушному шарику упасть
Упражнения 2. Бросок мяча
Исходное положение №1 рука разогнута, выпрямлена, супинированна и опущена вниз.

Исходное положение № 2 рука согнута в локтевом суставе, пронирована

Исходное положение № 3 рука разогнута в локтевом суставе, пронирована, поднята вверх.


Выполняются броски мяча партнеру из одного из вышеописанных исходных положений руки
Упражнение 3. «Который час?»
Рука пронирована в локтевом суставе.


Представьте себе, что Вы отвечаете на вопрос: «Который час?» и смотрите на свои часы на запястье при этом поочередно пронируете и супинируете предплечье.
Упражнение 4. «Зорро»
Рука разогнута в локтевом суставе, вытянута вперед.

Прямой рукой рисуем в воздухе знак «Зорро» - букву «Z», при этом, меняя направление движения руки, переводим руку то в пронацию, то в супинацию.

Упражнение 5. Выпускаем птичку
Кисть супинирована и находится около пупка, локоть согнут.


Делаем движение, как будто отпускаем сидящую на руке птичку.
Упражнение 6. Пчелки
Руки согнуты в локтевых суставах, ладони примыкают друг к другу.


Имитируя полет пчелы, делаем зигзагообразные движения ладонями сверху вниз и обратно.
Упражнение 7. растяжение кисти
Рука опущена вниз и выпрямлена, кисти согнута и удерживается другой рукой.


Левой рукой тянем в свою сторону правую руку, выпрямляя ее. Поменять руки.
Упражнение 8. растяжение руки по ходу часовой стрелки
Исходное положение такое же как и при упражнении 7.

При этом упражнении натягиваем руку по ходу часовой стрелки, описывая таким образом круг.
Упражнение 9. Балансирование
Исходное положением - сидя, руки опущены вниз, выпрямлены. Кисти согнуты и касаются опоры.



Раскачиваясь туловищем влево и вправо, опираемся на кисти рук.

Упражнение 10. Ползанье
Исходное положение – на четвереньках, опираясь на колени и кисти рук.



Ходьба на четвереньках вперед и назад.
6. ЛЕЧЕНИЕ ТУННЕЛЬНЫХ СИНДРОМОВ
Наибольшая сложность терапии туннельных синдромов заключается в выборе метода лечения – консервативного или хирургического. По данным литературы, в лечении туннельных синдромов преобладают хирургические методы. Научных работ, посвященных консервативным методам лечения, немного.

В начале прошлого столетия главным этиологическим фактором туннельных синдромов плечелопаточной области считалась костная аномалия, поэтому преобладала мысль об исключительно хирургическом лечении.

В настоящее время многие авторы рассматривают консервативное лечение как первичный выбор в терапии туннельных синдромов. При выборе метода лечения врач должен решить несколько основных задач: устранение болевого синдрома, предотвращение отека нерва, улучшение местного крово- и лимфообращения, стимуляцию проводимости и регенерации нерва. С целью ликвидации болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные средства, антидепрессанты, антиконвульсанты, транквилизаторы. При выраженном болевом синдроме рекомендуют новокаиновые блокады лестничных и малой грудной мышц. Метаболическая терапия (витамины группы В, оротат калия, анаболические стероиды) направлена на улучшение обменных процессов в поврежденных нервных стволах. Компрессия нервных волокон часто сопровождается сдавлением сосудов самого нерва, поэтому для улучшения микроциркуляции назначаются сосудорасширяющие препараты (трентал, никотиновая кислота, курантил, актовегин, мексидол).

7. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  1. Жулев Н. М. Невропатии : руководство для врачей. – СПб. : Изд-кий дом СПбМАПО, 2005. – 320 с.

  2. Кипервас И. П. Туннельные синдромы. – 3-е изд., перераб. и доп. – М. : НЬЮДИАМЕД, 2010. – 520 с.

  3. Попелянский Я. Ю. Ортопедическая неврология // Вертеброневрология : руководство для врачей. – М. : МЕДпресс-информ, 2003. – 672 с.

  4. Фергюсон Л. У., Гервин Р. Лечение миофасциальной боли : клиническое руководство. – М. : МЕДпресс-информ, 2008. – 544 с.

  5. Barral J.-P., Croibier A. Manual Therapy for the Peripheral Nerves. – N. Y., 2007, Churchill Livingstone. – 270 p.

  6. Coppieters M.W., Hough A.D., Dilley A. Different nerve-gliding exercises induce different magnitudes of median nerve longitudinal excursion: an in vivo study using dynamic ultrasound imaging // J. Orthop Sports Phys Ther. – 2009. – 39 (3). – P. 164-171.

  7. Greenman P. E. Principles of Manual Medicine. – William&Wilkins, 2003. – 700 р.

  8. Luchetti R., Amadio P. Carpal Tunnel Syndrome // Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg. – N. Y., 2007. – 70 р.

  9. Shacklock M. Clinical Neurodynamics. A new system of musculoskeletal treatment. – Elsevier, 2005. – 258 р.

  10. Tüzüner S., Inceoğlu S., Bilen F.E. Median nerve excursion in response to wrist movement after endoscopic and open carpal tunnel release. – J. Hand Surg Am. 2008. – 33 (7). – P. 1063-1068.

8. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

Выберите один или несколько правильных ответов.


  1. В НОРМАЛЬНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ ПРИ ДВИЖЕНИИ НЕРВЫ ПОДВЕРГАЮТСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАЗЛИЧНЫХ МЕХАНИЧЕСКИХ НАПРЯЖЕНИЙ

  1. продольное растяжение

  2. сжатие

  3. поперечный сдвиг

  4. их сочетание

  1. ПРИ УДЛИНЕНИИ НЕРВНОГО ЛОЖА НЕРВ СКОЛЬЗИТ

  1. в сторону движущегося сустава

  2. от движущегося сустава

  1. ПРИ УМЕНЬШЕНИИ ДЛИНЫ НЕРВНОГО ЛОЖА НЕРВ СКОЛЬЗИТ

  1. в сторону движущегося сустава

  2. от движущегося сустава

  1. В НАЧАЛЕ ДВИЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ ЭКСКУРСИИ НЕРВА ПРОИСХОДЯТ СНАЧАЛА

  1. в сегменте нерва в непосредственной близости от движущегося сустава

  2. в сегментах нерва, которые все более удалены от движущегося сустава

  1. ПРИ ПРОДОЛЖЕНИИ ДВИЖЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ, ЭКСКУРСИЯ ПРОИСХОДИТ

  1. в сегменте нерва в непосредственной близости от движущегося сустава

  2. в сегментах нерва, которые все более удалены от движущегося сустава

  1. ОТ ФИЗИЧЕСКОЙ ДЕФОРМАЦИИ ЗАЩИЩАЮТ АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

  1. волнообразный ход ненатянутого нерва

  2. ход (расположение) нервов относительно суставов

  3. эластичность

  1. ДВОЙНОЕ СДАВЛЕНИЕ НЕРВА – ЭТО

  1. сдавление нерва на нескольких уровнях своего анатомического хода

  2. сдавление нерва с удвоенной силой

  1. ПРИ МОБИЛИЗАЦИИ ЛОКТЕВОГО НЕРВА ВРАЧ ДЕЛАЕТ ПАССИВНОЕ ДВИЖЕНИЕ РУКИ БОЛЬНОГО

  1. отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе, пронация предплечья и сгибание кисти

  2. отведение руки в плечевом суставе, разгибание в локтевом суставе и разгибание кисти

  3. отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе, супинация предплечья и сгибание кисти

  1. ПРИ МОБИЛИЗАЦИИ СРЕДИННОГО НЕРВА ВРАЧ ДЕЛАЕТ ПАССИВНОЕ ДВИЖЕНИЕ РУКИ БОЛЬНОГО

  1. отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе, пронация предплечья и сгибание кисти

  2. отведение руки в плечевом суставе, разгибание в локтевом суставе и разгибание кисти

  3. отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе, супинация предплечья и сгибание кисти

  1. ПРИ МОБИЛИЗАЦИИ ЛУЧЕВОГО НЕРВА ВРАЧ ДЕЛАЕТ ПАССИВНОЕ ДВИЖЕНИЕ РУКИ БОЛЬНОГО

  1. Отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе, пронация предплечья и сгибание кисти

  2. Отведение руки в плечевом суставе, разгибание в локтевом суставе и разгибание кисти

  3. Отведение руки и наружная ротация в плечевом суставе, сгибание в локтевом суставе, супинация предплечья и сгибание кисти



9. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К ТЕСТОВЫМ ЗАДАНИЯМ

1 – 1,2,3,4

2 – 1

3 – 2

4 – 1

5 – 2

6 – 1,2,3

7 – 1

8 – 1

9 – 2

10 – 3


Учебное издание


Москвитин Алексей Викторович

Васильев Юрий Николаевич

Шабунина Алла Анатольевна

Быков Юрий Николаевич

Секунда Юлия Ивановна


ТУННЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ:

АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА, МАНУАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

написать администратору сайта